单孔法与三孔法腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的配对病例对照研究

王 松，于 刚，赵 旭，王 涛，徐 栋，刘金超

(1.淄博市市立医院普通外科，山东 淄博，255400；2.山东大学齐鲁医院青岛院区)

腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)目前已发展成熟，常规TAPP采用一个10 mm、两个5 mm切口。单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single site surgery，LESS)是在传统腹腔镜技术的基础上向更微创、更美观发展的一个阶段，利用脐部单一小切口完成手术，目前已成为微创外科的热点之一[1]。LESS-TAPP将切口隐藏于脐部天然皱褶，在术后疼痛、美容及心理感受等方面具有优势。2019年1月至2019年4月淄博市临淄区人民医院疝腹壁外科完成23例LESS-TAPP。由于开展病例尚少，个体差异明显，对照分析偏差明显，笔者为减少个体差异对研究的影响，将单孔法TAPP患者与三孔法TAPP患者进行配对研究，配对比例为1：1，分析患者的临床资料，探讨单孔法TAPP的诊治疗效，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1～4月淄博市临淄区人民医院疝腹壁外科收治的23例行LESS-TAPP的腹股沟疝患者作为主要研究对象(单孔组)。纳入标准：(1)术前行彩超检查确诊为腹股沟疝；(2)无严重合并症，可耐受手术，成功完成LESS-TAPP。按照个体配对原则进行23对病例的配对(三孔组)，病例来自该科室同期由同一组术者施行的三孔法TAPP患者。配对条件为：性别、术侧、疝分型相同，年龄相近(相差不大于3岁)、同一术者施术。两组患者临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 (1)采用气管插管全身麻醉，术前禁饮食，患者取头低脚高10°～15°仰卧位，双臂紧贴身体两侧。主刀医师立于疝对侧，助手立于患侧或头侧，监视器置于手术台尾侧。(2)置入Trocar：①单孔组：脐正中或脐上缘做1.5 cm切口，逐层切开入腹，置入自制单孔防漏气装置，经单孔装置插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，三枚Trocar呈三角形排布，10 mm Trocar作为观察孔及疝补片置入通道，两枚5 mm Trocar作为操作孔。单孔防漏气装置制作过程：取6.5号无菌橡胶手套一只，将其拇指、中指、小指指套远端剪去，留指根部约1 cm备用；取18号T管1根，剪取约20 cm，制成直径约6 cm的橡胶圈(直径与橡胶手套腕部一致为宜)；将橡胶圈套在手套腕部，并缠绕一周，缝线固定3～4针，尽量避免橡胶手套的卷曲；此部分置入腹腔；将10 mm、5 mm、5 mm Trocar分别置入中指、拇指、小指指套，4号丝线环绕2周结扎固定。②三孔组：脐部穿刺Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg。脐部穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平及对侧腹直肌外侧脐下水平穿刺5 mm Trocar作为操作孔。(3)探查腹腔及腹股沟区：检查有无隐匿疝、疝囊内有无内容物，如存在粘连，可用电凝钩松解粘连；如果疝内容物仍在疝囊内，则用无损伤肠钳将内容物经内环口还纳腹腔(图1)。(4)切开腹膜、分离腹膜前间隙：于内环口上缘2～3 cm、自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，保护腹壁下血管，游离上、下缘腹膜瓣，进入腹膜前间隙。将切开的外侧腹膜瓣向下方游离至髂腰肌中部水平，并显露斜疝的外侧缘。将切开的内侧腹膜瓣向下、向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)，显露耻骨梳韧带与耻骨联合并越过中线(图2)。(5)分离疝囊：保护腹膜完整并与腹壁分离开，游离至疝囊颈，注意勿损伤精索血管、输精管，将疝囊自腹股沟管内游离，见图3。(6)放置补片：经10 mm Trocar置入15 cm×10 cm补片，于剥离的腹膜前方覆盖肌耻骨孔，展平并调整补片位置，用螺旋钉或生物胶水固定补片(图4)。(7)缝合关闭腹膜：LESS-TAPP采用单手法缝合腹膜切口，以减轻器械间的干扰(图5)。检查缝合满意(图6)，排出气腹。(8)缝合腹壁戳孔：一般分两层缝合，首先用3-0抗菌薇乔可吸收线间断缝合腹膜及腹白线(3～4针)，为减小皮肤张力，可修剪皮下组织，用4-0或5-0抗菌薇乔线行皮下组织缝合，结束手术。脐部切口缝合可根据脐部不同形态采用不同的整形缝合方式。

图1 探查腹股沟区 图2 分离腹膜前间隙 图3 分离疝囊后状态

图4 放置补片 图5 关闭腹膜 图6 关闭腹膜后状态

1.3 观察指标 术中观察疝分型、疝缺损部位,测量疝缺损宽度、面积；记录手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛(VAS评分)、住院时间、住院费用、术后1个月腹壁美观满意度(VAS评分)等指标。术后随访9～12个月。

2 结 果

单孔组手术时间长于三孔组，单孔组术后1个月腹壁满意度评分高于三孔组，差异有统计学意义；两组术中出血量、术后24 h疼痛评分、术后住院时间、住院费用差异无统计学意义,见表2。1例嵌顿疝患者行单孔TAPP，手术时间、手术难度明显增加，住院时间明显延长。术后随访9～12月，无一例复发。

表2 两组患者围手术期观察指标的比较

续表2

3 讨 论

腹股沟疝是临床常见病。据统计，每年全球有超过2 000万例腹股沟疝手术。腹腔镜腹股沟疝修补技术逐渐成熟，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院共同制定了《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)》来规范腹腔镜腹股沟疝修补术的操作[2]。2009年Cugura等报道了首例单孔腹腔镜腹股沟疝修补术，此后单孔腹腔镜疝修补技术得到了临床医师的广泛关注[3-4]。

LESS尽可能减少、隐藏操作通道，其手术切口隐藏于脐缘或脐内，不破坏脐部美容外观，对患者心理上的安慰作用十分有意义，尤其适于美容要求高的人群。这是LESS的最大优势，是微创手术的最终目的，也是自然腔道内镜手术的有益探索与尝试[5-6]。但有学者认为，LESS-TAPP操作有难度，手术时间延长，学习曲线长，这是限制此类手术推广的主要原因[7]。笔者认为由于TAPP本身即要求术者熟悉相关区域的解剖结构，对于具备丰富腹腔镜腹股沟疝修补术经验及熟练单孔腹腔镜操作技术的外科医生而言，掌握LESS-TAPP并不是难以完成的事情。

在分离腹膜前间隙层次、范围、分离疝囊、放置补片等方面，单孔TAPP的操作要求与三孔法无明显差异，但其操作难度明显增加。目前单孔腹腔镜腹股沟疝修补术报道多为单孔完全腹膜外腹股沟疝补片修补术[8-9]，与单孔TAPP相比，其优势在于避免了单孔腹腔镜下缝合腹膜的操作。而TAPP的优势在于能进入腹腔，更容易发现双侧疝、复合疝及隐匿疝，更容易建立气腹下的操作空间，对于嵌顿疝及疝内容物不容易还纳的病例，也便于观察与处理。对于具有单孔腹腔镜操作经验的医师而言，单孔TAPP操作空间更大，学习曲线更短。

单孔TAPP中三枚Trocar经脐部单孔置入，具有筷子效应，操作器械间相互干扰，操作难度加大。单孔TAPP操作时应注意以下几点：(1)脐部小切口长约1.5 cm，可置入3枚Trocar的前提下尽可能小；如果单纯为了单孔操作而扩大腹部切口，则失去了微创的意义；笔者团队使用的单孔装置为自制防漏气装置，其优势在于：①手套薄，几乎不占用戳孔空间，使切口最小化；②借助T管的撑开作用，手套与切口之间紧密贴合，避免漏气；③手套柔软弹性好，操作器械可获得极大的活动度；④无菌手套价廉易得，不增加手术花费。(2)注意保护Trocar及单孔装置勿脱出，以免反复置入从而延长手术时间、增加损伤出血与污染的机会。(3)由于筷子效应，器械在腹腔内外相互干扰，操作角度受限，牵拉操作受限，术野暴露困难，术中操作不稳定，我们的经验是左手分离钳钳夹位置应得当，略远离操作点，位置过近，器械干扰严重；位置过远，则难以保持张力。(4)充分利用LESS的交叉操作原理，分离腹膜后瓣时，左手在下牵拉腹膜，右手在上进行精细分离，腔镜在旁，分离腹膜后瓣时左右手换位操作。(5)LESS-TAPP术中视野相对固定，尤其适合带有机械臂的3D腹腔镜，可消除人工扶镜产生的视野震颤，且节约人力，真正实现单人操作。(6)腹膜缝合是LESS-TAPP的难点之一，缝线的选择非常重要，我们的经验是使用2-0 Prolene线，其优势在于可应用单手缝合，缝合多针后一并收紧缝线，而螺旋倒刺线虽然可避免缝线回脱，但单孔操作下需多次收紧缝线，增加了撕裂腹膜的风险。

肚脐分型方式有多种，一般将肚脐的形态分为六型，分别为垂直型、T形、椭圆形、圆形、水平横型、不规则型，肚脐形态的形成除了与新生儿脐带的处理有很大关系外，还与人体本身腹部的脂肪厚度、局部皮肤弹性、身体比例有一定关系[10-11]。术前即应根据患者肚脐分型选择不同的脐部切开方式，一般分为纵行、上弧形、下弧形3种，以达到最佳的美容效果。脐部戳孔缝合时根据脐部外形、深浅、大小等，结合外科缝合专业知识，综合分析考虑，尽可能将疤痕置于脐窝或脐旁皱褶内，做到缝后如初。一般缝合两层：筋膜层与皮下层，不单独缝合腹膜，因该处腹膜与腹膜前组织附着紧密，难以分离。缝合筋膜层时应注意：进针不可过浅，防止收紧缝线后皮肤起皱，影响外观；确保缝合层次准确，严密可靠，防止术后发生裂开、戳孔疝(脐疝)等。LESS-TAPP可满足部分患者的美容需求，手术完成后可达到腹部无痕化的视觉效果。

与三孔法TAPP相比，LESS-TAPP安全、有效，美容效果更好，有LESS经验的医师在保证腹股沟疝修补效果的前提下，为追求更好的美容效果，可尝试此类手术；但对术者的操作技术要求较高，除熟练掌握单孔腔镜操作技巧及配合外，还需不断寻求能有效降低手术难度、减少手术风险的器械、方法。本研究随访时间较短、病例数少，仍需长期随访及大宗病例对照研究进一步评价疗效。