连续性血液净化和间歇性血液透析对老年急性肾衰竭患者电解质水平的影响比较

张卫东，刘莲琴

1.陕西省商洛市中医医院重症医学科，陕西商洛 726000；2.陕西省西安北车医院血液透析科，陕西西安 710086

急性肾衰竭(ARF)是临床上常见的危重疾病类型，患者肾小球滤过率表现为突然或持续性地下降，造成氮质废物潴留在患者体内，发生水、电解质以及酸碱平衡紊乱，引发各系统并发症[1]。老年人由于各个器官功能逐渐衰退，免疫力下降，可能存在多种脏器合并症，一旦发生急性肾衰竭，往往病情较为严重，发展迅速，易引发多器官功能衰竭，病死率较高。随着现阶段血液透析技术的发展，疾病的治疗已经取得了明显的进步[2]。间歇性血液透析通过弥散机制清除患者体内的小分子毒素来维持正常的机体内环境，但血液透析对大分子溶质的清除率较低，对毒素的清除存在明显的波峰以及低谷期。连续性血液净化是指缓慢、连续清除水分和溶质，最大程度模拟肾脏对水和溶质的清除模式，具有低流量、低超滤的特点，但由于其持续时间较长，治疗过程中患者机体负担较重，需要持续应用抗凝药物[3]。本研究通过阐述60例急性肾衰竭患者治疗前后疾病状态改善情况，对比分析连续性血液净化和间歇性血液透析在老年急性肾衰竭患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2017年2月至2018年9月于陕西省西安北车医院血液透析科接受治疗的60例老年急性肾衰竭患者临床资料，根据透析方式不同将行连续性血液净化的32例患者纳入A组，将行间歇性血液透析的28例患者纳入B组。A组包括男18例，女14例；年龄61～82岁，平均(73.96±3.79)岁；病因：药物性7例，鱼胆中毒2例，流行性出血热3例，原发性肾病综合征4例，肝移植术后1例，肝癌术后2例，胰腺癌术后1例，急性坏死性胰腺炎1例，直肠癌术后2例，顽固性心力衰竭5例，急性过敏性间质性肾炎2例，脑水肿2例。B组包括男16例，女12例；年龄60～83岁，平均(74.21±3.47)岁；病因：药物性7例，流行性出血热2例，原发性肾病综合征5例，肝移植术后1例，肝癌术后1例，胰腺癌术后2例，急性坏死性胰腺炎1例，直肠癌术后2例，顽固性心力衰竭4例，急性过敏性间质性肾炎2例，脑水肿1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合中华医学会肾脏病学分会制定的急性肾衰竭诊断标准[4]；(2)年龄≥60岁；(3)近期内无输血、出血或感染史；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)梗阻性急性肾衰竭；(3)急性肾损伤；(4)合并凝血功能严重紊乱而导致出血无法控制；(5)合并严重的基础疾病，预计生存期<3个月；(6)合并意识障碍、精神障碍，不能配合研究。

1.2方法 两组均依据患者实际病情给予针对性的支持治疗，A组患者采用连续性血液净化，B组患者采用间歇性血液透析。血管通路包括前臂动静脉内瘘36例，无涤纶套无隧道的颈内静脉双腔导管18例，有涤纶套有隧道的颈内静脉双腔导管6例。

1.2.1A组 采用百特 Aquarius CBP机，应用Baxter(HF1200)血液净化滤器，单次治疗时间为20 h。置换液的基本配方为5%葡萄糖溶液500 mL、0.9%氯化钠溶液1 500 mL、10%葡萄糖酸钙10 mL、25%硫酸镁1.6 mL，依照患者病情和生化指标检查结果调整置换液中K+水平。依照患者病情个体差异性调整抗凝方案。

1.2.2B组 采用德国费森尤斯4008B血透机，应用尼普150U透析器，单次治疗时间为4 h，3次/周。采用碳酸氢盐透析液，流速为400～600 mL/min、温度为36.5 ℃，透析液的品质为细菌水平100 cfu/mL以下，内毒素水平0.25 U/mL以下。采用德国Aquaboss Eco Ron水处理装置，透析用水循环管路采用双极反渗无死腔环路水处理系统，超纯水进行血液透析。依照患者病情个体差异性调整抗凝方案。

1.3观察指标 两组患者均于治疗前与治疗后1个月行空腹静脉采血3 mL，通过真空采血管抗凝，高速冷冻离心机离心，转速设置为3 000 r/min，离心15 min，分离血清。通过全自动生化分析仪对患者进行血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys-C)水平；通过电解质分析仪测定两组患者K+、Ca2+、Na+、Cl-电解质指标水平；通过全自动生化分析仪测定红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、血小板计数(PLT)水平。 比较两组患者治疗期间并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者肾功能指标比较 两组患者治疗前肾功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后肾功能指标水平均较治疗前降低，且A组治疗后Scr、BUN、UA水平高于B组，RBP、Cys-C水平低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肾功能指标比较

2.2两组患者电解质水平比较 两组患者治疗前电解质指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后K+、Na+、Cl-水平较治疗前升高，且A组高于B组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者血常规检查情况比较 两组患者治疗前RBC、Hb、HCT、PLT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后RBC、Hb、HCT、PLT水平较治疗前降低，且A组低于B组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者电解质指标比较

表3 两组患者血常规检查情况比较

2.4两组患者并发症发生情况比较 两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较

3 讨 论

急性肾衰竭起病急骤，且病因学和临床表现较为多样，可呈少尿、无尿伴多脏器功能受累，病死率达到18.1%～69.6%，且有1/3以上的患者需要进行血液透析治疗[5]。

间歇性血液透析通过弥散机制清除小分子毒素，由于透析器孔径的限制，对中大分子溶质的清除效率较低。间歇性血液透析可在短时间内迅速清除水分及毒素，纠正水电解质和酸碱平衡，但由于透析对患者血流动力学影响较大，毒素清除过程存在明显的效果差异，可能导致患者由于血浆渗透压的急剧变化，产生失衡综合征[6]。连续性血液净化能够模拟肾脏对水和溶质的清除，广泛应用于临床，与间歇性血液透析相比，连续性血液净化具有低流量、低超滤特点，毒素清除效果受超滤量的干扰较小，能够均衡地将机体中的毒素和水分清除，血流动力学较为稳定，可有效降低低血压以及脏器缺血再灌注现象的发生[7]。连续性血液净化通过多种形式进行溶质清除，大中分子物质主要通过对流和吸附清除，小分子物质主要通过对流及弥散来清除。然而，连续性血液净化治疗时间较长，治疗过程中增加机体负担，需持续应用抗凝药物，增加体内正常蛋白的流失，如氨基酸或水溶性维生素等小分子和中分子物质也被清除。

本研究以Scr、BUN、UA指标的变化情况来代表小分子毒素的清除效果，以RBP、Cys-C指标的变化情况来代表大分子毒素的清除效果，研究结果显示，两组患者治疗后毒素水平均较治疗前明显降低，且A组患者治疗后RBP、Cys-C水平明显低于B组，而Scr、BUN、UA水平高于B组，说明间歇性血液透析治疗在小分子毒素清除效果方面优于连续性血液净化，而连续性血液净化在清除大分子毒素方面效果更为显著。间歇性血液透析通过弥散机制清除毒素，毒素由高水平向低水平进行转运，分子量越大则清除的效果也越差；连续性血液净化主要通过对流和弥散机制来清除，毒素在压力差下通过滤过膜，不受毒素分子量及水平的影响[8]。

正常机体通过自身调节功能维持内环境的稳定，急性肾衰竭患者机体调节功能下降，可能出现低钾、低钠、低氯、低钙、高磷等状况，血钾水平影响神经细胞的应激性；血钠、血氯水平影响机体晶体渗透。徐达良等[9]研究表明连续性血液净化患者治疗后血钾、血钠、血磷异常率低于间歇性血液透析患者，本研究中A组患者治疗后血钾、血钠、血氯水平高于B组，连续性血液净化电解质紊乱改善情况优于间歇性血液透析，与其研究结果一致。大部分急性肾衰竭患者血液透析后存在不同程度的肾性贫血，本研究通过对比治疗前后血常规指标变化评价两种透析模式对肾性贫血的影响。本研究中A组患者RBC、Hb、HCT水平均较治疗前明显降低，且较B组患者下降的趋势更为明显，这有可能是由于在连续性血液净化长期的体外循环过程中，患者血液与外界物质接触，导致血细胞发生机械损伤，另一方面抗凝药物使用过多可能导致出血事件的发生，不足则导致体外循环凝血，使血液成分丧失。

综上所述，连续性血液净化对小分子毒素的清除效率低于间歇性血液透析，对大分子的清除效率高于间歇性血液透析，连续性血液净化有利于纠正患者电解质紊乱状态，但会增加患者肾性贫血的可能性。