基于加速康复外科理念的干预在先天性巨结肠患儿中的应用价值

时红光，鲁颂献，傅哲，陈玄玄，陈琦

(郑州大学第三附属医院 小儿普外科，河南 郑州 450052)

先天性巨结肠，又称为肠管无神经节细胞症，是小儿外科常见的先天性肠道疾病之一，目前主要依靠手术切除无神经节细胞段肠管进行治疗。但围手术期处理措施复杂和手术并发症较多一直是临床工作中面临的主要问题[1-2]。对先天性巨结肠患儿采取围手术期传统的管理措施，如较长的术前清洁灌肠时间、手术前后禁食水时间，胃管、尿管、腹腔引流管等留置，以及对术后镇痛的忽视，易增加患儿的应激反应。目前，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在成人外科被广泛应用[3-4]。在ERAS护理过程中，术前及术后禁食水时间较短，不常规放置或者尽可能短期放置胃管、尿管、腹腔引流管，术中液体管理，术后多模式镇痛等一系列基于循证医学证据的围手术期管理措施有助于减轻患者的应激反应。本研究探讨基于ERAS理念的护理在先天性巨结肠患儿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年9月至2019年6月在郑州大学第三附属医院小儿普外科同一手术治疗组接受手术治疗的80例先天性巨结肠患儿的临床资料。将2016年9月至2018年2月接受传统康复护理的46例先天性巨结肠患儿纳入对照组，将2018年3月至2019年6月接受基于ERAS理念护理的34例先天性巨结肠患儿纳入ERAS组。纳入标准：患儿为短段型或常见型先天性巨结肠，由同一医生主刀手术、同一治疗组诊治，采用一期腹腔镜辅助下Soave手术。对照组男37例，女9例，平均年龄(91.67±36.22)d，平均体质量(5.75±0.77)kg。ERAS组男26例，女8例，平均年龄(83.20±33.34)d，平均体质量(5.54±0.67)kg。两组患儿性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 围手术期管理措施

1.2.1对照组 对患儿进行基于传统康复理念的围手术期管理。术前：行清洁灌肠，禁食水6 h，于病房放置胃管、尿管。术中常规放置腹腔引流管。患儿术后入住无陪护监护病房1～3 d后转入普通病房，肠功能恢复后开始进水、进乳。进乳后1 d无呕吐、腹胀情况拔除胃管，术后1～2 d拔除尿管。术后不采取镇痛措施。

1.2.2ERAS组 对患儿进行基于ERAS理念的围手术期管理。入院后进行详细的临床宣教、营养评估、喂养指导，必要时给予患儿营养支持。术前1 d口服聚乙二醇电解质散50～70 mL·kg-1，进行清洁灌肠。术前6 h禁配方奶，术前4 h禁母乳，术前2 h禁水。手术室麻醉后放置胃管、尿管。术中不常规放置腹腔引流管。术后当天入住家属陪护病房，术后1 d少量饮水，经水解配方奶逐渐过渡至母乳或普通配方奶喂养。术后1～2 d内拔除胃管，术后1 d拔除尿管。术后给予患儿多模式镇痛。

1.3 观察指标(1)患儿术后住院时间、胃管留置时间、尿管留置时间、排气时间、达到全量肠内营养时间。(2)重置胃管、呕吐腹胀的发生情况。术后呕吐腹胀的判断标准为出现胆汁性呕吐或者中度腹胀。(3)并发症的发生情况，包括吻合口瘘、肠梗阻、小肠结肠炎。小肠结肠炎的判断标准为术后出现发热、腹胀、大便稀并有恶臭。

2 结果

2.1 术后恢复时间ERAS组术后住院时间、胃管留置时间、尿管留置时间、排气时间、达到全量肠内营养时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后恢复时间比较

注：ERAS—加速康复外科。

2.2 重置胃管、呕吐腹胀、并发症术后无死亡病例。ERAS组患儿重置胃管、呕吐腹胀、并发症的发生率分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿重置胃管、呕吐腹胀、并发症的发生率 比较[n(%)]

注：a采用Fisher确切概率法计算。

3 讨论

2001年Wilmore等[5]提出ERAS理念，其措施是在围手术期采用一系列经循证医学证实有效的优化处理措施，以减少患者的应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，促进患者康复。目前，ERAS理念已被广泛应用于成人外科，并取得了显著的效果[6]。有关ERAS理念的专家共识及路径指南也被制定并不断更新[7-11]。但是，在小儿外科领域，尚无专家共识或临床指南[12]。

ERAS理念的主要措施为：(1)术前不再常规行机械性肠道准备；(2)缩短术前禁食禁水时间，缓解术前口渴、饥饿和烦躁引起的机体应激状态；(3)术后早期进水进食，促进肠道功能恢复，改善患者营养状况；(4)术前、术中减少各种管道的放置，提高患者的舒适度；(5)术中控制液体量输注，减轻患者的循环负担；(6)术后多模式阵痛，减少疼痛应激，促进患者早日活动，从而有利于体力和营养状况的恢复[13-14]。

术前机械性肠道准备可导致部分患者脱水及电解质失衡[15]。既往研究表明，对腹部手术患者不常规进行机械性肠道准备，并不增加吻合口瘘及感染的发生率[16]。但因先天性巨结肠患儿的排便功能障碍，术前仍需要进行机械性肠道准备。在传统灌肠的基础上，术前1 d使患儿口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，在不增加应激操作的情况下使肠道准备更为充分，为手术的顺利进行创造了良好的肠道条件。

在传统康复理念中，术前禁食、禁水时间较长，目前推荐除胃肠道梗阻和急诊手术患者外，推荐术前2 h禁饮，术前6 h禁流质饮食[17]。因小儿对饥饿的耐受性更差，长时间禁食、禁水易导致患儿哭闹、肠道胀气，不利于腹腔镜手术的操作。通过缩短术前禁食水时间，避免患儿的饥饿应激，可以减少肠管胀气的发生，有利于手术操作的顺利进行及术后康复。

术后早期肠内营养有利于胃肠道功能的恢复及营养状况的维持[18]。将ERAS理念应用于婴儿先天性胆总管囊肿和先天性十二指肠梗阻中，加快了患儿的康复，缩短了住院时间，而吻合口瘘等并发症发生率并未增加[19-20]。对先天性巨结肠患儿进行基于传统康复理念的干预时，因担心术后早期进食水增加肠炎、吻合口瘘的发生而往往采取较长时间的肠外营养。在应用ERAS理念时，术后1 d给予患儿少量饮水，经水解配方奶逐渐过渡至母乳或普通配方奶，减轻了患儿的饥饿应激。本研究结果显示，ERAS组术后恢复时间较对照组短，ERAS组患儿重置胃管、呕吐腹胀、并发症的发生率与对照组无明显差异。这表明应用ERAS理念对先天性巨结肠患儿进行干预，有助于术后恢复，且不增加术后相关并发症的发生率。

综上所述，基于ERAS理念的干预有助于先天性巨结肠患儿术后的康复，值得临床推广。