跗骨窦切口空心螺钉内固定术对Sanders Ⅲ型跟骨骨折的治疗效果

范泽义，亢军强，许兵

(中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院 骨科，河南 信阳 464000)

跟骨骨折是临床极为常见的跗骨骨折类型，目前临床用于跟骨骨折分类的方法较多，其中以Sanders法较为常见，其主要根据跟骨CT冠状位和关节面骨折线情况进行分型。外科手术是目前临床治疗跟骨骨折的常用手段，随着外科学的不断发展，临床可供选择的术式也在不断增多，但对于不同类型跟骨骨折患者如何选择切口类型和内固定方式目前仍无明确定论[1]。本研究对比跗骨窦切口空心螺钉内固定与外侧L形切口钢板内固定的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数表法将2017年6月至2018年10月在中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院就诊的84例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者分为A、B两组，每组42例。A组男23例，女19例，年龄22～59岁，平均(36.15±3.52)岁；B组男24例，女18例，年龄25～57岁，平均(35.97±3.64)岁。两组一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究征得医学伦理委员会许可。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经影像学检查确诊为Sanders Ⅲ型跟骨骨折；②闭合性单侧骨折；③新鲜骨折，骨折发生24 h内入院就诊；④签署知情同意书。(2)排除标准：①先天骨不全；②重要脏器功能不全；③凝血功能障碍；④免疫功能异常；⑤恶性肿瘤。

1.3 手术方法(1)A组接受外侧L形切口钢板内固定术治疗。硬膜外麻醉后常规消毒、铺巾，沿外踝上做“L”形切口，翻起骨外侧软组织，剥离骨膜，牵拉切口皮瓣，充分暴露骨折端，撬起下陷关节面，挤压跟骨，恢复跟距关节面，从外踝、骰骨和距骨外侧突出位置分别插入克氏针固定，在X线机下透视观察复位效果，确认复位良好后使用钛板固定，冲洗切口，确认无活动性出血后常规缝合。(2)B组接受经跗骨窦切口空心钉内固定术治疗。前期处理与A组一致，在腓骨下方跗骨窦处做平行足底的4 cm切口，切开皮下组织，剥离皮瓣，充分暴露骨折端。撬起下陷关节面，挤压跟骨，恢复跟骨长宽高，纠正内翻畸形，空心钉固定载距突骨块和跟骨结节，X线机下透视观察复位效果，确认复位良好后使用克氏针固定，冲洗切口，确认无活动性出血后常规缝合。

1.4 观察指标记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间。对比两组患者术前和术后3个月时Bohler角、Gissane’s角及跟骨宽、高。术后6个月使用Maryland足功能评分评估手术效果，统计手术优良率，Maryland评分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为中，<50分为差。统计术后并发症发生率。

2 结果

2.1 手术及康复指标B组术中出血量小于A组，手术时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术及康复指标比较

2.2 影像学指标B组术后3个月时Bohler角、Gissane’s角及跟骨高度均大于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后影像学指标对比

注：与组内治疗前比，aP<0.05；与A组治疗3个月后比，bP<0.05。

2.3 手术效果B组手术效果优良率(83.33%)高于A组(61.90%)，差异有统计学意义(χ2=4.850，P=0.028<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术效果优良率比较(n，%)

2.4 术后并发症发生率B组术后并发症发生率(2.38%)低于A组(16.67%)，差异有统计学意义(χ2=4.974，P=0.026<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

切开复位内固定是目前临床治疗跟骨骨折的首选治疗方案，可有效复位移位的骨折块，提高骨折部位稳定性，有利于患者尽早开展功能康复锻炼，促使踝关节功能尽早康复[2]。

既往手术方案多为外侧L形切口钢板内固定术，该术已在临床应用多年，其不易充分暴露跟距关节面，为保证手术顺利实施，需过度牵拉皮瓣，这一操作会提高患者术后皮瓣坏死、感染等并发症发生风险，不利于患者术后康复[3]。随着近些年微创外科的快速发展，微创手术在骨科应用也愈发广泛，跗骨窦切口空心螺钉内固定术就是在微创理念下发展而来的一种新型治疗手段，相较于传统L形切口钢板内固定术，该术将手术切口大大缩小，仅有3～4 cm，且通过跗骨窦入路可有效显露跟距关节面，为复位操作提供了良好的操作空间，手术过程中无需大力牵拉皮瓣和骨折部位软组织，大大降低了术后感染、坏死发生风险[4]。

本研究结果显示B组术中出血量小于A组，手术时间、住院时间短于A组，术后并发症发生率低于A组，表明跗骨窦切口空心螺钉内固定术对骨折患者创伤较小，有利于患者快速康复。两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义，表明不同手术方案并不会显著影响远期患者骨折愈合时间。两组患者术后3个月时影像学检查结果差异较大，B组Bohler角、Gissane’s角以及跟骨高度均大于A组，手术效果优良率高于A组，表明跗骨窦切口空心螺钉内固定术更有利于骨折患者骨折部位解剖结构恢复，能有效提高手术效果。空心螺钉的抗曲折性较强，可有效避免关节面塌陷和骨折位移，加快骨折端愈合。相较于钢板内固定，空心螺钉固定还可减少对局部血运的影响，增强轴向稳定性，减少骨外侧骨膜损伤，进一步降低术后并发症发生风险，提高患者踝关节功能恢复效果[5]。

综上所述，与外侧L形切口钢板内固定比，跗骨窦切口空心螺钉内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折疗效更佳，手术创伤更小，术后并发症更少，患者术后恢复更快。