3种不同外固定方法对新鲜锤状指的疗效比较

马卫杰，韩树峰

(1.开封市中心医院 骨科，河南 开封 475000；2.山西医科大学第一医院 骨科，山西 太原 030001)

锤状指是指远端指间关节在伸直状态下遭受外力撞击，使关节突然屈曲，造成远端指间关节处指伸肌腱或指伸肌腱远端指骨附着点处断裂，或指伸肌腱附着点处指骨撕脱骨折，导致远端指间关节呈屈曲、锤状畸形，伴伸直受限，一般分为腱性和骨性锤状指。锤状指可分为闭合性损伤和开放性损伤，其中闭合性损伤较常见。国内外经典教科书、大量文献都认为，对于新鲜闭合性锤状指，采用外固定支具保守治疗的方法即可获得良好的临床疗效[1-2]。外固定支具固定方式通常有：近端指间关节屈曲30°～45°，远端指间关节轻度过伸位；远端指间关节轻度过伸位固定；近端指间关节伸直位、远端指间关节轻度过伸位固定[3]。临床工作中发现，这3种外固定方式治疗新鲜锤状指，均有显著的临床疗效，到底哪种固定方式更具优势，目前尚无定论。本研究即比较以上3种外固定支具固定方式对闭合性新鲜锤状指的临床疗效，以探索较佳的治疗方法，指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2016年6月至2018年12月于开封市中心医院手外科就诊的闭合性新鲜锤状指患者为研究对象。(1)纳入标准：①有明确外伤史，闭合性损伤；②远端指间关节主动伸直障碍，被动活动度正常，Ⅰ区伸肌腱损伤；③Doyle分型Ⅰ型；④病程≤3周。(2)排除标准：①开放性损伤；②依从性差；③儿童累及骨骺的骨折。根据上述标准，共纳入36例病例，采用随机数表法分为A、B、C组，每组12例。A组男8例，女4例，骨性3例，腱性9例，年龄(34.55±8.25)岁，病程(8.21±1.25)d；B组男10例，女2例，骨性3例，腱性9例，年龄(35.75±7.25)岁，病程(7.20±1.41)d；C组男5例，女7例，骨性4例，腱性8例，年龄(35.95±8.56)岁，病程(7.10±1.30)d。3组患者以上资料差异无统计学意义(均P>0.05)。患者均签署知情同意书。本研究经开封市中心医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法A组远端指间关节轻度过伸，背伸15°～20°固定；B组近端指间关节屈曲45°～60°，远端指间关节过伸15°～20°固定；C组近端指间关节伸直位，远端指间关节过伸15°～20°固定。3组患者前6周内均24 h持续佩戴外固定支具，6周后去除支具，在治疗师指导下进行手功能训练，包括主动屈伸手指，利用健侧手改善患指指间关节活动度，抓握橡皮泥提高握力，抗阻训练等，每天8～10组，每组10 min。6周后夜间仍佩戴支具，直至8周。手功能锻炼持续到术后3个月。治疗及康复工作均由同一名医生完成。治疗方法见图1～3。

1.3 疗效评定治疗前，使用关节量角器测量远端指间关节欠伸角度。在第6、12周随访时，测量远端指间关节欠伸角度、远端指间关节主动活动度。所有测量均由同一名医生完成。

图1 A组支具固定方法

图2 B组支具固定方法

图3 C组支具固定方法

2 结果

2.1 指间关节欠伸角度治疗前，3组患者远端指间关节欠伸角度差异无统计学意义(P>0.05)。6、12周复诊时，所有患者远端指间关节欠伸角度均较治疗前减小，A组远端指间关节欠伸角度均小于B组和C组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1及图4～6。

表1 3组患者在治疗前，第6、12周随访时远节指间关节欠伸角度(°)

注：t1、P1为第6周与治疗前比较结果，t2、P2为第12周与治疗前比较结果。两两比较：6周时A、B两组比较，t=6.990，P=0.003；6周时A、C两组比较，t=7.035，P=0.003；6周时B、C两组比较，t=0.963，P=0.346；12周时A、B两组比较，t=12.750，P<0.001；12周时A、C两组比较，t=9.851，P=0.001；12周时B、C两组比较，t=1.009，P=0.324。

图4 A组12周复查时去除支具图片

图5 B组12周复查时去除支具图片

图6 C组12周复查时去除支具图片

2.2 指间关节主动活动度12周复查时，3组患者患指主动活动度均大于6周时，差异有统计学意义(均P<0.05)。第6、12周复查时，A组患指主动活动度均大于B组和C组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 3组患者在第6、12周随访时远节指间关节 主动活动度(°)

注：6周时A、B两组比较，t=7.679，P=0.017；6周时A、C两组比较，t=6.428，P=0.020；6周时B、C两组比较，t=0.198，P=0.845；12周时A、B两组比较，t=6.679，P=0.019；12周时A、C两组比较，t=7.563，P=0.017；12周时B、C两组比较，t=0.012，P=0.575。

3 讨论

锤状指是手外科常见损伤，治疗目标是重建指伸肌腱的连续性，尽可能恢复原有解剖结构，恢复远端指间关节屈伸活动能力。锤状指手术治疗技术虽不断进步，但仍有一些并发症。铆钉重建指伸肌腱止点固定时，铆钉直径较粗大，易造成远节指骨骨折，患者自觉远节背侧皮肤异物隆起，异物感明显，影响日常活动，且价格较昂贵。远节指间关节处皮肤菲薄，血运差，开放手术重建肌腱连续性时易造成皮缘坏死。手术后可出现切口感染，肌腱粘连，肌腱再次撕脱、断裂。手术可能损伤甲床，引起指甲畸形发育，影响外观。手术若损伤指神经、血管等，会引起肢体肿胀，术后持续疼痛，影响日常活动。另外，大量文献显示，即使再完美的手术，术后远端指间关节仍存在5°～10°的欠伸[4-7]。目前，很多文献及相当一部分学者认为，外固定支具保守治疗锤状指可获得较好的临床疗效，避免手术并发症，且远节指间关节具有良好的屈伸活动度，对日常生活影响较小。

本研究纳入对象均为Doyle分型Ⅰ型锤状指，合并或不合并小块撕脱骨折，撕脱骨折小于关节面30%，对于该型损伤，格林手外科手术学推荐采用支具固定方式保守治疗[8-12]。所以，本研究采用外固定支具方式治疗新鲜锤状指。外固定保守治疗锤状指一般采用远端指间关节过伸10°～15°、近端指间关节屈曲45°～60°的形式固定，近端指间关节屈曲时，伸肌腱的中央束可轻微向远端滑动，同时伸肌腱的两侧束也向远端滑动，由于远节指间关节轻度过伸，断裂的伸肌腱远端向近端滑动，此种固定方式，断裂的远近肌腱残端可相互靠近，易愈合。另外，有文献报道，屈曲近端指间关节时，会减少蚓状肌和骨间肌对指伸肌腱两侧束的牵拉[13]。因此，传统观点认为，保守治疗锤状指一般采用近端指间关节屈曲位、远端关节过伸位固定。但是，此种方式有大量失败病例。有研究发现，双指间关节固定虽能使肌腱愈合，但近节指关节屈曲时，指伸肌腱相对延长，指伸肌腱愈合后存在一定松弛，去除外支具后，远端指关节不能充分背伸，仍存在一定锤状畸形[14-15]。另一方面，长时间固定时两侧束向远端滑动、引起中央束松弛，长久固定后可造成粘连，引起轻度纽扣畸形。此种固定方式，外固定支具常向远端滑动，引起远端指间关节过伸位丢失，严重时远端指间关节呈屈曲状态，造成治疗失败。潘勇卫等[3]提出设想，为防止滑动、肌腱松弛，采用近端指间关节伸直位、远端指间关节轻度过伸位的固定方式，与上述传统固定方式进行对比研究，发现两种外固定方式下，指伸肌腱均愈合良好，且认为近端指间关节伸直位固定方式比传统固定方式更可靠。双关节支具固定方式影响患者日常活动，与未受伤时比，患者参与日常生活活动明显减少，患者依从性较低。因此，本研究设想，可否仅采用远节指间关节轻度过伸位(背伸10°～15°)的外固定方式治疗锤状指，因为这种方式较简单，对日常生活影响较小。若此方法疗效确切，可为以后的临床工作提供依据、指导。

本研究通过对3种不同外固定方式的对比发现，A组仅接受远节指间关节轻度过伸位(背伸10°～15°)固定，患者手指血液循环受影响最小，手指肿胀情况很少出现，患者支具固定期间可正常进行日常生活活动，依从性较高，疗效较好。与B组和C组比，A组远端指间关节主动活动度大，临床疗效好。

综上所述，对于Doyle分型Ⅰ型新鲜锤状指，外固定支具仅固定远端指间关节于轻度过伸位(背伸10°～15°)，临床疗效较好，严格固定6周基本能达到治疗要求，6周后若仍恢复欠佳，可适当延长固定时间。