椎体血管瘤的影像学表现

刘博文，韩更银，李霄，朱广智，张亚

(禹州市人民医院 骨二科，河南 许昌 461670)

椎体血管瘤(vertebral hemangioma，VH)是一种发生在椎体内的良性肿瘤[1]，发病率为2%～3%，其中胸椎段发病率最高，其次为腰椎和颈椎。椎体血管瘤可单发也可多发，女性发病率较高，多数患者无临床症状[2]，少数患者伴椎体滑脱或压缩性骨折。不同的影像学检查方法，如X线、CT、MRI等，对VH检出率不同。本研究回顾性分析28例VH患者的临床资料，以提高对本病的认识，探讨不同影像学检查方法对VH的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2019年1月禹州市人民医院28例经手术、病理确诊为VH的患者的临床资料，男18例，女10例，年龄17～64岁，平均(39.62±8.63)岁。14例患者出现局部疼痛，其中10例伴下肢乏力及异常感觉，另有3例伴椎体压缩性骨折，余11例无明显不适。患者均接受X线检查，20例接受CT检查，24例经MRI扫描。

1.2 仪器与方法(1)X线检查采用Philips DR摄片机行正侧位摄影。(2)CT检查采用Sicmens 64层CT扫描仪，矩阵512×512，层厚为5 mm，层间距为5 mm，并行冠、矢状位MPR。(3)MRI检查采用GE 1.5 T MRI扫描仪，8通道体部线圈，行矢状面、冠状面及横轴位SE T1WI、T2WI及STIR序列扫描。

1.3 图像分析由2名拥有10 a以上工作经验的高年资影像医生共同阅片，重点观察病灶的发生部位、大小、边界、是否有骨质破坏、病灶内密度或信号情况(以上下椎体和周围软组织为参照)及病灶周围情况，采用双盲法得出并对比分析影像学诊断与手术或穿刺的病理诊断。

2 结果

2.1 病变部位28例患者中单发者20例，多发者8例，共36处病灶，6处为C3-7，3处为T6，16处为T9-11，3处为L1，8处为L3-5，即颈椎占16.7%(6/36)，胸椎占52.8%(19/36)，腰椎占30.5%(11/36)。

2.2 X线表现X线检出16处病灶，表现为椎体形态序列无明显异常，椎间隙未见明显增宽或变窄，椎体松质骨可见不同程度的密度减低区，部分骨小梁残存，呈纵行排列，增粗，其中10处可见“栅栏征”。另20处病灶在X线片上无明显异常改变。见图1A。

2.3 CT表现20例患者接受CT检查，共27处病灶均有显示(包括X线未能发现的7处病灶)。27处病灶CT矢状位也表现为骨小梁纵向排列稀疏，横轴位骨小梁呈“网眼状”或“香头状”改变。病灶骨小梁排列间隙的低密度区，CT值均在-10 hu以下，代表脂肪成分填充。见图1B～C。

2.4 MRI表现24例患者经MRI检查，共26处病灶，其中16处为稍短T1、长T2信号，10处为长T1、长T2信号(其中4处T2高信号病灶中间可见呈低信号的增粗骨小梁)。见图1D～E。

患者男，50岁，腰背部疼痛肿胀半月余，病理诊断T8VH。图A：胸椎侧位，X线显示除椎体退行性变外未见明显异常。图B～C：矢状位CT平扫T8椎体骨小梁增粗稀疏，呈“栅栏状”改变。图C：横轴位CT示T8椎体偏左侧骨小梁排列呈“网眼状”。图D～E：MRI矢状位平扫，T8椎体内可见团片状短T1信号，其内可见斑点状低信号影，于脂肪抑制序列上呈混杂高信号。

图1某VH患者X线、CT及MRI影像学表现

3 讨论

VH实质上是一种椎体内的血管畸形，组织上包括海绵状血管瘤、毛细管瘤和静脉血管瘤3种，其中海绵状血管瘤更为常见，按临床症状又可分为症状性、无症状性和压迫性血管瘤。国际报道VH发病率占脊柱肿瘤的10%～20%[3]，国内报道为2%～3%，其中有症状者为0.9%～1.2%[4]。VH多发于中年女性，任何年龄均可发病，40岁以后更常见。瘤体大小不一，小者以毫米记，大者可充满整个椎体，可单发，可多发，单发者生长缓慢，预后良好，多发者累及几个椎体或其他部位，预后较差。大部分AH患者无明显临床症状，多数是体检发现，血管瘤体积较大时会引起疼痛，部分瘤体向椎管内扩张会引起脊髓压迫症状[5]，也有患者伴随病理性、压缩性骨折[6]。

VH病理组织学外观为海绵状或蜂窝状，由衬有内皮的成熟薄壁毛细血管和血性窦腔组成，扩张的血管和窦腔充满于黄骨髓之间，血管瘤和脂肪组织混杂存在，二者比例高低不等，肿瘤组织穿插于骨小梁之间，残余骨小梁代偿增粗，呈纵向排列。畸形血管、穿插其中的纵向骨小梁和脂肪性骨髓组织是VH影像学表现的基础。体积较大的VH取代正常的骨组织并对骨皮质造成压迫和侵袭[7]，造成椎体稳定性变差，可能出现椎体滑脱和压缩性骨折[8]，本研究中3例患者伴压缩性骨折，这是其就诊原因。

VH的诊断主要依靠各类影像学检查。X线显示椎体呈骨质疏松样改变，排列其中的横向骨小梁减少甚至消失，纵向骨小梁增粗，间隙增宽，呈典型的“栅栏征”。本研究中36处病灶X线检出16处，余病灶范围较局限，且被正常椎体掩盖，无X线阳性表现，未被发现。且16处病灶中只有10处具有特异性表现，因此仅依靠X线平片排查血管瘤，极易造成漏诊。CT是VH的主要检查手段，X线上无阳性表现的病灶在CT上均有显示，说明CT的诊断价值明显优于X线，尤其是稀疏排列的骨小梁在矢状位和横轴位上分别呈现出“栅栏征”和“网眼状”征象[9-10]，穿插骨小梁中的是畸形血管和脂肪组织，正常骨组织被替代，故病灶呈较低密度影。VH常累及一半及以上椎体，少数可见椎旁或椎体内软组织密度影。在压迫性或侵袭性血管瘤CT影像中可见椎体皮质变薄、破损，病变呈不规则蜂窝状，累及整个椎体，侵入椎管，侵袭椎弓根，进而导致椎管狭窄和神经根或脊髓受压。本研究中所有病灶在MRI上均被检出，表现为累及部分或整个椎体的不均匀占位，内为纵向增粗骨小梁、脂肪性骨髓组织和异常血管组成的混杂信号。病灶内脂肪成分的多少是其临床症状和影像表现的基础：椎体脂肪成分小于40%，病灶实质大多为海绵状迂曲血管瘤，血流较缓慢，往往表现为长T1长T2信号，常伴有椎体外形改变，患者除腰背疼痛往往伴随肢体麻木等神经根症状，为压迫性血管瘤或症状性血管瘤；椎体含脂肪成分大于40%，增粗的骨小梁信号被脂肪高信号掩盖，若瘤内出血或血栓形成，也可表现为T1高信号，通常无椎体外形改变，体检意外发现者占大多数，为无症状性血管瘤，不需治疗。另外，MRI可清晰显示椎体破坏后的水肿，脂肪抑制序列能将血管瘤内的脂肪信号抑制为低信号。

VH往往需要与椎体转移瘤和椎体结核相鉴别。椎体转移瘤以中老年患者居多，病变主要累及椎体后部，呈溶骨性骨质破坏，椎体形态不规则，边缘清楚，一般有原发灶。椎体结核以青少年常见，特征性表现为不规则骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁冷脓肿、“沙砾样”死骨等，结合临床表现，往往不难鉴别。

总之，VH在X线平片、CT及MRI上有一定的特征性影像学表现，其中CT是检查VH的主要手段。MRI对VH有独特的诊断价值，MRI和CT均可显示压迫性VH造成的椎管狭窄及脊髓和神经根受压情况，但对于脊髓受压形成的水肿和变性的显示，MRI更具优势，其可明确VH的分型和压迫性VH对椎管、椎间孔的侵蚀压迫程度，帮助临床及早发现、早期诊断及治疗方案的制定均有重要意义。