手法复位结合经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较分析

曹 强，周煜虎，段明明，王 飞，李长红

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年人常见的由骨质疏松引起的骨折损伤[1]，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）与经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治疗OVCF 的最常用手术方法[2]。PVP 虽可固定与稳定伤椎，但在伤椎高度恢复方面不足[3]；PKP 虽较好的弥补了这一不足，但手术时间较长、治疗费用较高[4]。笔者所在科室采用手法复位结合PVP 治疗OVCF，达到与PKP 治疗OVCF 的相似临床效果，且显著地减少了手术时间和降低了治疗费用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017 年6 月—2017年12 月我院骨科收治63 例老年新鲜单节段胸腰椎OVCF 患者资料，均采用手法复位结合PVP 与PKP。依采用手法复位结合PVP 方法分为观察组与采用PKP 方法分为对照组。观察组32 例，男性14 例，女性18 例；年龄（70.5±9.8）岁。体重质数（21.7±2.3）kg/m2。骨折椎体节段：T 11 椎体6 例、T 12 椎体9 例、L 1 椎体9 例、L 2 椎体8 例。受伤原因：无明确诱因15 例、摔倒10 例、弯腰拾物7 例。骨折至手术时间（3.4±1.6）d。合并内科疾病27 例。对照组31 例，男性12 例，女性19 例；年龄（71.0±9.5）岁。体重质数（22.0±2.1）kg/m2。骨折椎体节段：T 11 椎体6 例、T 12 椎体8 例、L 1 椎体10 例、L 2 椎体7 例。受伤原因：无明确诱因13 例、摔倒10 例、弯腰拾物8 例。骨折至手术时间（3.3±1.5）d。合并内科疾病25 例。所有患者均获得知情同意并签署手术知情同意书。两组间的性别(χ2=0.165,P=0.685）、年龄（t=0.205，P=0.837）、体重指数（t=0.540，P=0.591）、骨折椎体节段（χ2=0.162，P=0.983）、受伤原因（χ2=0.194，P=0.908）、骨折至手术时间（t=0.255，P=0.799）、合并内科疾病（χ2=0.152，P=0.697）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）新鲜单节段胸腰段OVCF；（2）术前骨密度检查确诊为骨质疏松症；（3）低能量损伤因素致骨折；（4）术前影像学检查证实骨折椎体后壁及根弓根完整。排除标准：（1）伴严重内科疾病难以耐受局麻手术；（2）伴有神经压迫症状需行开放手术；（3）陈旧性骨折、结核或肿瘤导致的骨折；（4）爆裂性骨折或凹陷性骨折。

1.3 治疗方法 63 例患者均取俯卧位双手抱头置于前位，胸部及髂骨部垫高。观察组：一助手将双手置于腋下固定患者，另一助手向上牵引患者双踝4 min。术者双手叠加以伤椎棘突为中心向腹侧施加持续作用力，使松驰的前纵韧带被动牵拉伸展，恢复伤椎高度及矫正脊柱后凸畸形。观察组与对照组均在C 型臂X 线机透视、定位及监测下分别完成PVP 与PKP。选取椎弓根透影的外上方为穿刺进针点，进针角度方向与矢状面夹角约为20°～30°，使针尖由在正位像达椎弓根内壁外缘、侧位像达椎体后缘，至针尖在正位达椎体中线或越过中线、侧位像达椎体前1/3 区域。2 组操作相似，区别在于观察组注入牙膏状高黏度骨水泥至椎体内弥散满意；对照组穿刺完成后，取出穿刺针，置入球囊，注入显影剂，球囊进行缓慢扩张加压复位椎体至满意后，取出球囊，注入牙膏状高黏度骨水泥至完全填充扩张空隙。待骨水泥硬化后，取出穿刺针，包扎伤口。继续维持体位约10 min，待骨水泥完全固化后，送回病房。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、骨水泥渗漏例数、住院天数、治疗费用、术前术后伤椎前缘高度（anterior vertebral height, AVH）、伤椎后凸Cobb 角、疼痛视觉模拟（visual analogue scale,VAS）评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry dysfunction index, ODI）评分。

1.5 统计学方法 应用SSPS 20.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

63 例患者均顺利完成手术。术中未出现椎弓根穿破或骨折、神经血管损伤、肺栓塞并发症。观察组手术时间、治疗费用少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组骨水泥渗漏例数、住院天数比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见 表1。两 组 术 后AVH、Cobb 角、VAS 评 分、ODI评分对比术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组间上述指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。

表1 两组术中观察指标比较

表2 两组术前术后伤椎AVH 与后凸Cobb 角比较

表3 两组术前术后VAS 评分与ODI 评分比较

3 讨论

目前，采用PVP 或PKP 治疗OVCF 具有快速缓解疼痛、即刻纠正后凸畸形、促进早期下地活动、手术操作简便、并发症少等优点，已成为老年OVCF 治疗的首选[5]。然而，单纯的PVP 只是对伤椎进行了固定，其原有的畸形仍存在，并无肯定而有效的复位作用，其塌陷伤椎高度难以得到有效地恢复，而且术中易引发骨水泥渗漏；PKP虽可利用球囊撑开扩张作用较好地恢复塌陷的椎体高度，减少骨泥渗漏，但其治疗费用较高，使得临床应用受到一定的限制[6]。因此，如何在有效地恢复塌陷伤椎高度的同时，缩短手术操作时间，显著地降低患者的医疗负担，是困绕临床骨科医生的一个难题。

手法复位一说在我国古代就有，明代《普济方抑伤门》记载“凡腰骨损断，令人覆眠，以手按损处三时久。”元代《世医得效方》提出并详解了“悬吊复位法治疗”对于脊柱骨折的治疗方法。OVCF 多为低能量损伤，仅伴有伤椎AVH 受到压缩，造成前纵韧带松驰，而后柱仍然稳定、后纵韧带多为完整[7]。手法复位的原理为反创伤机制，通过以伤椎棘突为中心向腹侧施加持续作用力，使松驰的前纵韧带被动牵拉伸展，进而牵拉伤椎前缘达到恢复伤椎AVH 及脊柱生理曲度，还可矫正脊柱后凸畸形[8]。因此，理论上采用手法复位结合PVP 治疗OVCF 不仅可以有效地恢复伤椎椎体高度，也可以提升治疗效果[9]。

本研究结果显示观察组手术时间、治疗费用显著少于对照组。这是由于减少了应用球囊的繁琐步骤，显著地节约了手术操作时间，同时也为患者节省了手术费用，减轻了医疗负担。一般来说，PVP 相较于PKP 具有更大的骨水泥渗漏机率[10]。但本研究显示两组在骨水泥渗漏例数方面无显著差异。一方面伤椎在经手法复位后可使椎体前部造成空隙，可降低骨水泥注入的阻力，减少骨水泥渗漏的可能性[11]；另一方面牙膏状的高黏度骨水泥具有高黏度和低渗漏率的特点[12]。同时，本研究结果显示两组术后AVH、Cobb 角、VAS 评分、ODI 评分较术前显著改善，而组间上述指标间则无显著差异。既说明了采用手法复位结合PVP 治疗OVCF 可以显著地改善患者伤椎AVH，矫正脊柱后凸畸形，有效地规避了以往单纯采用PVP 治疗OVCF 在恢复伤椎AVH 及矫正脊柱后凸畸形方面的不足，达到了常规采用PKP 治疗OVCF 的效果；也说明了采用手法复位结合PVP 与PKP 治疗OVCF 具有相似的、满意的临床治疗效果。

此外，在手法复位过程中有一些注意事项，笔者体会如下：（1）手法复位用力应持续而稳定地以伤椎棘突为中心向腹侧发力，不强求完全复位，切勿用力过猛[13]；（2）实时观察复位过程中患者脊柱前凸恢复程度，预防矫枉过正可能造成的椎间盘或前纵韧带损伤等并发症[14]；（3）手法复位完成后应保持患者脊柱过伸直至完成PVP 并待骨水泥完全固化，防止过早变换体位引发伤椎AVH减少及出现后凸畸形[15]。单纯手法复位可在短时间内恢复伤椎AVH，但伤椎仍受到韧带、肌肉组织及邻椎体的收缩作用，难以维持所恢复的AVH，因此需待注入的骨水泥完全固化后才能拥有坚强的生物力学强度[16]。

综上，采用手复位结合PVP 与PKP 治疗OVCF 均可获得满意的临床疗效，但手法复位结合PVP 具有手术时间短、治疗费用少的优势，不失为一种较好的治疗选择。