活血酊外敷联合手法复位夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折疗效分析

高 骏，金德富

桡骨远端骨折是临床工作中十分常见的骨伤科疾病之一，骨折发生于距桡骨远端2～3 cm 范围内松质骨和密质骨相交界的部位[1]，该部位骨折亦是老年患者常见外伤骨折类型之一，多因跌倒后腕部着地，传导暴力加之骨质疏松导致骨折。由于老年患者常合并骨质疏松等疾病，骨折愈合时间延长，从而影响腕关节功能恢复，临床治疗难度较大，如果治疗方式选择不当将严重影响老年患者生活质量。针对该病，我院以中医手法复位夹板外固定等保守治疗为主，该方法具有创伤小、费用低等优势，但在缩短骨折愈合时间、腕关节功能恢复等方面效果欠佳。我科采用中医手法复位夹板固定联合我院自制剂活血酊外敷应用于老年桡骨远端骨折的治疗，取得一定临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨伤科2016 年1 月—12 月所收治的92 例老年桡骨远端骨折患者，受伤原因均为摔伤，按桡骨远端骨折AO 分型：A 型58 例，B 型24 例，C 型10 例。按随机数字表法分为研究组和对照组，每组46 例。研究组男21 例，女25 例；平均年龄（67.1±5.4）岁；对照组男26 例，女22 例；平均年龄（66.7±6.1）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准并备案。

1.2 诊断标准 诊断采用《中医病证诊断疗效标准》里面桡骨远端骨折的诊断标准[2]。

1.3 入选标准 （1）符合上述诊断标准者；（2）闭合性骨折；（3）经手法复位小夹板固定后骨折达到功能复位标准；（4）对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）合并精神障碍无法配合治疗者；（2）合并有严重心、肝、肾脏衰竭等疾病者；（3）陈旧性骨折、开放性损伤及骨折、病理性骨折或合并其他部位等多发骨折，影响腕关节功能判定者；（4）受伤时合并患肢肌腱、神经、血管严重损伤需行手术治疗者；（5）曾使用其他方法治疗，影响疗效评定者；（6）随访期间无法联系或未能遵医嘱行X 线检查者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用中医手法复位加小夹板固定治疗：采用“手摸心会、拔伸牵引、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、推拿按摩”等中医经典正骨手法相互配合。（1）患者取靠椅坐位，将患肢肘关节屈曲90°，前臂中立位。助手双手握持前臂上端，术者双手握住大小鱼际，以食指、拇指握住骨折远端，行持续对抗牵引约1～2 min，轻轻摇摆骨折远端，分离嵌入的骨折断端，纠正旋转及重叠移位，牵引下将前臂旋前；（2）术者两手握住骨折近端掌侧，以拇指紧紧扣压住远端背侧，向掌侧推拿挤压，纠正背侧移位，随后沿纵轴方向用力屈曲腕关节，纠正骨折掌侧成角，以恢复掌倾角；（3）维持牵引状态下，术者采用之前的手指控制手法，尺偏腕关节，以恢复尺偏角；（4）复位完成后，维持中立位，以4 块夹板进行固定，桡侧和背侧夹板需略超出腕关节，以保持腕关节的掌倾尺偏位，然后捆扎固定，固定完成后需注意观察指端血循环及手指主被动活动情况，询问患者是否存在麻木感，扎带的松紧度需适宜，复位完成后可再次复查X 线片了解骨折端对位对线情况，根据骨折位线情况适当调整，若一次复位不成功，不应多次反复复位，切忌暴力手法，待肿胀稳定后可尝试在此复位。

1.2.2 研究组 在对照组治疗基础上加用我院自制剂活血酊（主要成分：姜黄、土鳖虫、三棱、苏木等；批准文号：鄂药制剂Z20112340）。根据骨折部位及肿胀情况选择合适大小纱布块，将活血酊洒于纱布上备用，纱块浸湿即可，骨折复位后再将纱布敷于患处，包扎后以夹板固定，每5 天更换敷料1 次，持续4 周。

1.3 观察项目及判定标准 两组患者均于治疗后的第1、3、5、8 周拍摄患处正侧位X 线片，了解骨折对位及愈合情况，参照《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定骨折临床愈合标准判定骨折愈合时间并记录：（1）局部无压痛，无纵向叩击痛；（2）局部无反常活动；（3）X 线片显示骨折线模糊，可见连续性骨痂通过骨折线；（4）在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg 重物3 min，连续观察2 周，骨折端不发生变形。随访6～12 个月，两组患者均于治疗后参照腕关节的Dienst 功能评估标准[4]评价其腕关节功能情况。优：腕关节无疼痛，活动正常，功能及握力与对侧相同，掌屈或背伸功能活动减少＜15°；良：腕关节偶有疼痛，剧烈活动障碍，功能及握力基本接近正常，掌屈或背伸功能活动减少＜30°；可：腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力较对侧减弱，掌屈或背伸功能活动减少＜50°；差：腕关节持续疼痛，工作能力明显减弱，正常劳动受限，功能及握力较对侧明显减弱，掌屈或背伸功能活动减少＞50°。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料用表示，两组比较采用独立样本t检验；两组疗效为等级资料，比较用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

92 例患者全部完成随访，并且获得12～18 个月（平均15.2 个月）随访。无病例脱落，未发生严重不良反应及并发症。

2.1 两组患者骨折愈合情况比较 研究组患者骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组愈合时间比较

2.2 两组患者临床疗效比较 研究组患者的临床优良率为91.3%，对照组的优良率为78.3%，差异有统计学意义（P＜0.01）。差别主要集中在优秀等级，研究组疗效好于对照组，见表2；典型病例见图1。

表2 两组疗效比较（例）

图1 典型病例（女，64 岁，摔伤所致闭合性桡骨远端骨折）复位前及治疗后X 线片

3 讨论

桡骨远端骨折是骨伤科临床工作中常见的腕部骨折，多发生于外伤应力作用之后，儿童多表现为骨骺分离或青枝骨折，针对老年患者，因其多合并有骨质疏松等疾病，骨质脆性增大，发生骨折的几率远高于其他年龄段人群，故随着年龄的增长，发病率逐渐上升，女性患者由于生理特点，其发病率又明显多于男性患者。桡骨远端关节面的解剖结构较为复杂，此处骨折后对周围血管神经和关节韧带损伤密切相关，并且会对腕关节功能恢复造成影响[5]，因此，要充分掌握骨折的形态和移位机制，手法复位过程中要做到“手摸心会”，尽量恢复桡骨的高度[6]。近年来，老年患者桡骨远端骨折合并骨质疏松的治疗方法较多，有主张手术治疗，也有主张保守治疗，手术治疗需要把握适应症，虽然目前手术疗效确切，但也应该认识到，手术也是一种额外的创伤，而且可能发生伤口感染、内固定物影响肌腱活动、内固定失效从而导致畸形愈合等并发症，老年患者多合并有心脑血管等内科疾病，围手术期内风险较高，并且增加了患者的经济负担，并非最佳方式，该病治疗目的是重建桡骨远端正常解剖结构，从而最大程度恢复腕关节功能。Blakeney[7]研究后认为，非手术治疗主要用于无明显移位的稳定骨折，或对功能要求不高及不耐受手术的患者，因为老年患者是该病的高发人群，可能因担心手术、麻醉风险，或因身体、经济等方面的原因不愿意或无法手术，这就对治疗方法的选择提出了更高的要求，许杨[8]认为，手术治疗效果是肯定的,但是通过非手术治疗，多数老年患者的桡骨远端骨折同样可以得到治愈。

保守治疗主要采用石膏或夹板固定，石膏外固定的缺点主要是不便于随时观察，短期内患肢肿胀逐渐加重，可能压迫肢体，影响血液循环，后期肿胀消除后石膏固定无法再次调整，导致固定失效，影响临床治疗效果，而祖国传统医学采用手法整复小夹板固定可以克服石膏固定的缺点，针对该类骨折，该研究以《医宗金鉴》正骨心法为要旨，充分吸收前人的治疗经验，结合临床摸索总结出独具特点的牵拉、扶正、挟挤及摇晃等手法，采用以“手法整复、夹板固定、内外并重、动静结合”为要旨的一整套独特的诊疗方法，具有创伤小、并发症少、费用低、无需再次手术取出内固定物等优点，手法复位方法简单易行，能减少患者痛苦，受到患者欢迎，小夹板固定属于弹性固定方式，与石膏固定相比，具有良好的透气性和灵活性，可以根据患肢肿胀情况实时调整固定强度，而且可以在一定范围内能保持腕关节部分自主活动功能，有利于维持肢体血液运行畅通，从而有助于肢体肿胀消退[9]。在本研究中所选取病例均为老年骨质疏松患者，治疗首要原则及目的为恢复腕关节功能，通过手法复位多可纠正骨折端的短缩和成角畸形，从而有利于恢复桡骨长度及关节面平整。同时，由于小夹板固定具有较强的灵活性，可以随时观察腕关节及前臂肿胀变化情况，而且可以随时调整松紧度，从而保持持续有效的外固定。需要注意的是，在夹板固定期间一定要定期复查X 线片，注意观察骨折端是否有移位，以便及时调整。夹板外固定的并发症以皮肤坏死及筋膜间隔室综合症常见：究其原因主要与局部血液循环有关，当骨折发生后局部严重肿胀，或因手法复位后夹板固定偏紧，没有考虑到急性期腕关节将会持续肿胀，严重者可能影响血液循环造成局部皮肤大面积水泡形成、皮肤坏死或筋膜间隔室综合症，特别是骨质突起部位常见，如果没有早期发现并干预，将会出现严重的并发症。预防皮肤坏死需注意两点，一是手法复位时根据肢体肿胀情况及骨性突出部位选用合适的棉垫厚度、放置夹板位置准确、扎带的松紧适度，早期多注意观察，必要时调整松紧度；二是予脱水消肿治疗，如中药内服外敷，活血化瘀消肿止痛；而筋膜间隔室综合症主要临床表现为手及前臂的麻木、肿胀、皮肤苍白、无痛等，典型者可发生5P 征：持续性疼痛（pain），同时伴有患肢苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（pParalysis），治疗上应及时去除外固定，抬高患肢，脱水消肿，必要时手术治疗。

现代医学认为，骨折愈合的关键在于软组织损伤程的度和骨折部位的血供状况。相关文献报道，采用中药外敷能够显著改善骨折部位的血供情况，而且有利于钙盐沉积[10]。祖国传统医学同样认为骨折多伴有气血不通、脉络闭阻、血瘀气滞等，治宜活血化瘀、舒筋活络、除湿祛风[11]。中药外敷有活血消肿、促进骨折愈合之功效。《医宗金鉴· 正骨心法要旨》指出：“跌打损伤之症，专从血论。皮不破而内损伤者，多有瘀血。”《百病辨证录》有云：“血不活者瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”有学者通过对动物模型的研究，发现中药制剂外用能加速促进骨折愈合过程和提高骨折愈合质量[12]。国内已有研究发现骨折后加用中药方熏洗，能够有效缓解其关节僵硬临床症状，并可在复位骨折的同时对骨折部位发挥消肿止痛、续筋接骨作用[13-14]。我院骨伤科继承发展中医对骨折三期辨证施治的用药治疗，特别是针对骨折伤痛早期“气滞血瘀”的理论特点，开发出了我院自制剂活血酊外用，活血酊由姜黄、土鳖虫、三棱、苏木为主方所组成，已在临床使用多年，其临床疗效确切，临床使用中未见明显毒副作用。现代药理学研究指出，姜黄素可以抑制血小板聚集，降低血浆黏度和全血黏度；土鳖虫提取液具有抗血栓的作用[15]。《本草经疏》亦言：治跌打扑损，续筋骨有奇效；三棱提取物同样可以抑制血栓，降低血黏度，抑制血小板聚集；苏木的提取液可以增加血流量，改善微循环，抑制血小板聚集。但外敷药加夹板固定疗法治疗桡骨下端骨折的难点在于每次换药可能造成的骨折移位以及外敷药引起的皮肤过敏反应，应多加注意。

本研究结果显示，研究组患者腕关节功能恢复情况显著优于对照组，考虑局部药物外用后可以改善伤肢肿痛等症状，从而有利于患者早期就开始进行功能锻炼，故对后期的功能恢复可以起到积极作用，骨折临床愈合时间较对照组也有优势，考虑伤肢肿胀消退、功能改善对骨折愈合有促进作用，说明加用活血酊外敷后临床治疗效果更好，但本研究样本量较少，其作用机制仍有待基础实验进一步深入研究。综上所述，中医手法复位加小夹板固定联合活血酊外敷应用于老年桡骨远端骨折患者的临床治疗中，可以缩短骨折恢复时间，改善腕关节功能，充分发挥了中医药的特色优势，具有简便易行的特点，临床疗效确切，从而提高老年患者生活质量，有临床推广应用的价值。