急性单纯性阑尾炎抗生素使用的策略及其价值的临床观察

张洪建，李荣霖

急性阑尾炎为临床外科中的常见病，居于各种急腹症的首位，占普外科需住院治疗患者的10%～15%，临床上以麦氏（阑尾）点压痛与反跳痛、发热及转移性右下腹痛为特点，根据病情的轻重可分为急性单纯性、蜂窝织炎性（化脓性）与坏疽性阑尾炎三种[1]。急性单纯性阑尾炎为早期的阑尾炎，病变部位以阑尾黏膜层或者黏膜下层较重。近一个多世纪，急性阑尾炎首选的治疗方法即是手术切除，此疗法虽可将病变的组织彻底除去，但术后易并发肠梗阻及切口感染等，对患者预后产生影响[2]。然而近年来，非手术疗法治疗急性阑尾炎已得到众多研究者的重视，其中相应临床研究中较为热门的即是抗生素治疗。国外已有不少的研究表明，临床急性单纯性阑尾炎患者使用抗生素治疗，其疗效较为满意[3-4]。本研究旨在探讨对于急性单纯性阑尾炎患者抗生素使用的策略及其临床价值，以期为临床治疗该病提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年2 月1 日—2019 年2月1 日我院普外科所收治的60 例急性单纯性阑尾炎患者，将其随机分成对照组和观察组，每组均30 例。入组患者均发生发热、恶心呕吐及持续性或阵发性的钝痛与胀痛，血清白细胞计数明显高于正常值，B 超显示阑尾发生轻度的肿大，管腔内未见液性暗区，管壁横切面可见靶状环、纵切面可见管状回声，确诊为急性单纯性阑尾炎。排除心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者；排除有本研究所需使用药物过敏史者。两组患者发病时间、年龄及性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 行阑尾切除手术治疗，具体操作步骤如下：（1）患者平卧位，硬膜外麻醉，对患者右下腹麦氏点进行常规消毒后作一长2～3 cm 的斜切口，依次切开皮肤、皮下组织、斜肌腱膜及腹膜后对腹腔进行清理；（2）沿着结肠带的方向以探寻阑尾，找到阑尾后将其切除，对其剩余的残端行常规性消毒并将其埋藏于盲肠之内；（3）再次对腹腔进行清理，腹膜缝合选取的是连续外翻缝合法，需注意在缝合过程中如手套或器械接触到污染物，必须将其全部更换，避免引起感染；（4）腹膜缝合完毕后，采用生理盐水对手术切口进行冲洗，再按照切开相反的顺序依次缝合；（5）术后用干燥灭菌的纱布覆盖于切口之上并用胶布固定于皮肤上，同时需行抗感染、营养支持以及纠正电解质紊乱等一系列术后常规性的治疗。

1.2.2 观察组 使用抗生素类的药物治疗，具体用药如下：注射用头孢噻肟钠（深圳华润九新药业公司，国药准字H44023440）2 g/次，每隔12 h静脉滴给药一次；甲硝唑注射液（云南司艾特药业公司，国药准字H20103743）按照7.5 mg/kg 给药，每隔8 h 静脉滴给药一次，用药期间，患者需严格禁食，并行营养支持及对症治疗等。当患者临床症状消失、白细胞计数降至正常后，再巩固性治疗2～3 d 即可出院，此时用药改为口服给药，氨苄西林胶囊（哈药总厂，国药准字H23022658）0.5 g/次，4 次/d，用药7 d。如若用药后第2 天患者症状未见好转甚或加重，则需行手术治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床相关指标观察 比较两组体温恢复正常时间、下床活动时间与住院天数情况。

1.3.2 白细胞计数及炎性因子检测 治疗前与治疗后1 周入组患者均于空腹清晨6:00 抽取其外周的静脉血5 mL，离心机温度设定为4 ℃、转速为3000 r/min 离心10 min 后，收取血清标本，并在24 h内全自动凝血分析仪（上海三崴医疗设备公司，货号：RAC-050）检测白细胞计数，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）ELISA 试剂盒均购自上海联迈生物工程有限公司，以检测血清IL-6、TNF-α 与CRP 含量，所需检测指标的操作过程均需严格依据相关说明书进行。

1.3.3 疗效评定 （1）失效：行对应治疗后，患者发热、恶心呕吐及持续性或阵发性的钝痛与胀痛等临床症状未见好转甚或加重，血清白细胞计数仍高于正常值；（2）成功：行对应治疗后，患者发热、恶心呕吐及持续性或阵发性的钝痛与胀痛等临床症状完全消失，血清白细胞计数降至正常值；（3）复发：经对应治疗后，患者好转出院，随访期间患者急性阑尾炎复发。治愈率=成功患者数/患者总数×100%。

1.3.4 并发症情况 观察两组穿孔、切口感染、出血及其他（脓肿形成、门静脉炎、内瘘形成）等并发症的而发生情况。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0 软件分析数据，计数资料用例（%）表示，比较用χ2检验；计量资料用表示，比较用t检验。以P＜0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床相关指标的比较 观察组体温恢复正常时间、下床活动时间以及住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者疼痛缓解所需时间差异无统计意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床相关指标比较

2.2 两组治疗前后白细胞计数及炎性因子水平的比较 治疗前，两组血清中的白细胞计数、IL-6、TNF-α 及CRP 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 周后，观察组血清中的白细胞计数、IL-6、TNF-α 以及CRP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清相关指标的比较

2.3 两组治疗后临床疗效的比较 观察组中有3例患者使用抗生素类药物治疗无效需行手术治疗，对照组临床治愈率为93.33%（27/30），高于观察组的76.67%（23/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表4。

表4 两组治愈率的比较

2.4 两组治疗后并发症发生情况比较 对照组治疗后并发切口感染2 例、出血1 例、其他1 例，观察组治疗后并发穿孔1 例、其他1 例，观察组治疗后并发症发生率为6.67%（2/30），低于对照组的13.33%（4/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性单纯性阑尾炎临床上相对较少见，其病情为急性阑尾炎最轻的阶段，治疗上既可选择保守治疗，也可选择手术切除，手术切除并发症发生率较高，保守治疗又存在复发或失败的风险，因此在临床治疗选择上较为棘手。本研究结果显示观察组临床治愈率（76.67%）低于对照组（93.33%），观察组治疗后并发症发生率（6.67%）低于对照组（13.33%），与既往研究一致[5-6]。因此，虽保守治疗存在一定失败的风险，但其并发症相对较少，使得临床医生越来越重视此种治疗方案[7]。

急性单纯性阑尾炎选取抗生素治疗的原因主要有两点：一是针对性治疗，以减轻感染的扩散与抑制炎症反应，使疾病进展得以预防与控制；二是防止手术感染的发生，以切口感染为首位。既往使用抗生素治疗急性单纯性阑尾炎都是经验性的用药，争议较大，患者对其认可率比较低，故临床对其病原学特征进行分析是非常有必要的。阑尾炎的的发生多为厌氧菌与需氧菌两者混合感染，其主要的致病菌包括厌氧菌、革兰阴性菌及肠球菌等[8]。相关临床研究显示，革兰阴性菌在急性阑尾炎脓液中的检出率可达95%，厌氧菌高达80%[9]。既往对于阑尾炎的保守治疗多选用的抗生素是氨苄西林钠、头孢西林等，其主要覆盖的菌群是厌氧菌与革兰阴性菌，由于近年来各种耐药菌株不断的增多，医生往往会采用一些积极的治疗方案。本研究中抗生素选取甲硝唑与头孢噻肟钠合用，两者属于广谱类的抗生素，甲硝唑对厌氧菌具有显著的抑制与杀灭作用，且产生耐药率的几率相对较低，临床使用率高，与头孢类药物同用能够覆盖大多数的厌氧菌与革兰阴性菌；头孢噻肟钠不良反应的出现率低，革兰阴性菌对此较为敏感，尤其是肠球菌与金黄色葡萄球菌，由于临床头孢类抗生素出现耐药现象增多，临床中应避免长期仅使用一种头孢类药物。本研究结果显示观察组的临床相关指标均是较对照组好转的快。

在炎性反应上，IL-6 能够诱导T 细胞的分化，以促使机体内炎性因子的释放，加重机体炎性反应的发生[10]；TNF-α 是由体内单核-巨噬细胞生成的，其生物活性较为广泛，机体发生炎性反应过程中其变化最为明显[11]；CRP 属于急性期的一种多糖蛋白，一方面可参与到炎性反应发生的过程中，另一方面还能促使机体内炎性介质的释放[12]。治疗1 周后，观察组血清中IL-6、TNF-α以及CRP 水平均较对照组低，抗生素治疗与手术治疗后患者机体均会发生轻重不一的炎性反应，但抗生素治疗组患者的炎性反应相对较轻。

综上所述，抗生素治疗急性单纯性阑尾炎患者虽存在一定的复发倾向，但有效改善患者临床相关指标以及降低了并发症发生的情况，减轻患者发生的炎性反应，且疗效尚可与安全性相对较好。同时应注意临床使用抗生素治疗该病，首先应对患者的病情进行整体考察，以免耽误其最佳的手术时间。