补中益气汤加减配合穴位贴敷治疗出口梗阻型便秘的疗效观察

毛 刚，赵景文

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation,OOC）是功能性便秘的常见类型，其产生与大肠传导失调密切相关，可引发大便秘结、排便不尽感、排便困难、排便周期延长等症状表现[1-2]。关于该病的发病机制目前尚未完全明确，药物治疗是其常用的治疗手段之一，其中西药治疗主要以促胃肠动力药或泻药为主，尽管能取得一定疗效，但长期使用易产生依赖性，乃至引发结肠黑变病[3]。近年来，随着临床对中医研究的深入，中医疗法治疗OOC 在减轻患者的症状体征、调节胃肠功能、改善生活质量方面发挥了重要作用。补中益气汤出自《脾胃论》，全方具有补中益气、升阳举陷的功效，研究证实其在慢性便秘的治疗中可取得显著疗效[4]。穴位贴敷是通过将药物研碎调制成糊状或将中药汤剂熬成膏，再贴敷于相应穴位处的一种中医疗法，临床应用广泛。本研究将补中益气汤与穴位贴敷联合用于OOC 患者，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年7 月—2018 年8 月我院收治的104 例OOC 患者，利用随机数字表法将其随机分成观察组（n=52）与对照组（n=52）。其中观察组男22 例，女30 例；年龄21～75 岁，平均（56.3±7.4）岁，病程1～15 年，平均（5.4±1.6）年。对照组男24 例，女28 例；年龄21～74 岁，平均（55.6±7.8）岁，病程1～13 年，平均（5.1±1.4）年。两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国慢性便秘诊治指南》[5]中有关OOC 的诊断标准：主要基于症状诊断慢性便秘，在借鉴罗马Ⅲ标准[6]描述的症状和病程的同时，还常表现为缺乏便意或便意减少，空排，排便量少，排便费时，可伴腹胀、腹痛及肛门直肠疼痛等症状。经X 线排粪造影以及盆底肌电图检查等确诊。

1.2.2 中医诊断及分型标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中制定的诊断标准，辨证分型为脾虚气弱证：大便干结，临厕无力努挣，挣则汗出气短，时有腹胀腹痛，矢气减少，可伴面色白，神疲气怯，肢倦懒言，舌淡苔薄白，脉弱。

1.3 纳入标准 （1）符合OOC 的西医诊断标准，中医辨证分型为脾虚气弱证；（2）行结肠镜检查及消化道传输实验排除结直肠器质性病变或其他类型便秘；（3）自愿参与该研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）结直肠器质性病变引起的肠道狭窄，如肠结核、肿瘤、结肠息肉、溃疡性结肠炎等；（2）合并心血管、造血系统、肝肾等严重原发性疾病；（3）正在使用其他可影响便秘症状、胃肠动力及肠道菌群的药物；（4）妊娠或哺乳期妇女。

1.5 方法 观察组采取补中益气汤加减配合穴位贴敷治疗：（1）补中益气汤方药组成包括黄芪、人参、炙甘草各15 g，白术、当归各10 g，陈皮、升麻各6 g，柴胡12 g，生姜9 片，大枣6 枚。每日1 剂，加入300 mL 水，煎至150 mL，分早晚温服；（2）穴位贴敷选穴神阙穴与双侧大肠腧穴，将细辛、大黄、木香、生白术、苏叶、冰片按照1:1:1:1:1:0.5 比例打磨成粉后混匀，加蜂蜜或醋调成膏状，药膏涂抹大小约1.5 cm×1.5 cm，厚0.2 cm，贴敷于所选穴位上，外用医用胶布固定。每日1 贴，贴敷时长5～8 h。对照组给予聚乙二醇4000 散（重庆华森制药，规格10 g/袋，产品批号170524）口服治疗，每次1 包，每日2 次。两组均连续治疗4 周。分别于治疗前后记录两组患者主要症状积分、钢管直肠动力学指标及肠道菌群参数。

1.6 观察指标

1.6.1 主要症状积分标准[8]（1）排便困难程度：正常计0 分，费力计2 分，需用开塞露或灌肠计4分，需手抠计6 分；（2）排便时间：＜5 min 计0 分，5～10 min计2分，11～30 min计4分，＞30 min计6分；（3）粪便性质：软便计0 分，成型计2 分，干便计4 分，球状计6 分。

1.6.2 肛管直肠动力学指标测定 采用荷兰Medical Measurement Systems 公司产的肛管直肠压力测定仪进行肛管直肠动力学检测，评价指标主要包括肛管静息压（ARP）、肛管缩榨压（ASP）、直肠最大耐受容量（RMTV）。

1.6.3 肠道菌群检测 收集新鲜粪便3～4 g 送检，取1 g 粪便标本放置在干燥试管内，随后加入灭菌稀释液稀释10 倍，震荡1 min，10 倍递增梯度稀释，选取适宜稀释度，吸取菌体稀释液0.1 mL，以各自选择性培养基浇注，37 ℃温度下培养。培养双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌、肠球菌。培养成功后，行平板菌落计数，每个稀释度重复3 次，取平均值，统计每1 g 肠道内容物含有的细菌数。

1.7 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中的标准进行评定。显效：排便间隔时间与便质接近正常，或便质稍干但排便间隔时间＜48 h，其他症状显著改善；有效：便质干结有所改善，或排便时间间隔较治疗前缩短1 天，其他症状有所改善；无效：未达上述标准或便秘加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.8 安全性分析 监测治疗过程中患者可能发生的腹胀、局部皮肤瘙痒、口干等不良反应。

1.9 统计学分析 采用统计学软件SPSS 20.0 处理数据，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以表示，两组比较用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为94.23%（49/52），高于对照组的73.08%（38/52），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组主要症状积分比较 治疗前，两组的排便困难程度、排便时间、粪便性质积分差异无统计学意义；治疗后，两组上述积分均降低，且观察组减少更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组主要症状积分比较

2.3 两组肛管直肠动力学指标比较 治疗前，两组的ARP、ASP、RMTV 差异无统计学意义；治疗后，两组上述指标均降低，且观察组降低程度更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组肠道菌群参数比较 治疗前，两组的双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌、肠球菌数量差异无统计学意义；治疗后双观察组歧杆菌、乳酸杆菌数量高于治疗前，肠杆菌、肠球菌数量低于治疗前，且观察组的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组肛管直肠动力学指标比较

表4 两组肠道菌群参数比较（lg CFU/g）

2.5 两组不良反应比较 52 例对照组有1 例腹胀，1 例腹泻；52 例观察组出现1 例口干，1 例恶心，2 例穴位贴敷处局部皮肤反应（1 例微红，1例轻度瘙痒）。观察组不良反应发生率为7.69%（4/52），对照组为3.85%（2/52），差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.674）。

3 讨论

中药口服加穴位贴敷治疗便秘临床报道较多，但关于补中益气汤联合穴位敷贴治疗出口梗阻型便秘未见报道，补中益气汤治疗便秘已被众多学者认可[10-11]，中药穴位贴敷有药物和穴位的双重治疗作用，对便秘具有良好的治疗效果，在穴位敷贴作用下，药物成分对生理功能产生作用，促使药物各成分之间相互协同，最大限度地放大药物对生理机能的效应，改善肠蠕动功能，促进排便。本研究观察补中益气汤联合穴位敷贴治疗出口梗阻型便秘疗效，并观察了肛肠动力学及肠道菌群参数指标，以期为临床治疗便秘提供理论依据。口服中药与穴位敷贴治疗OOC 均采用了辨证论治，但两者作用机制不同，口服中药通过补中气、益元气，改善患者内环境；穴位敷贴可不经消化道，通过透皮吸收，减少药物在消化道中消化液对药物成分的破坏，从而使更多的药物经过皮肤直达病灶。OOC 是由大肠传导失调所致，病位在大肠，与脾胃关系密切。中医认为脏腑失调、气血不畅、津液紊乱等，均可导致大肠传导失常，从而引发便秘。脾为后天之本、气血生化之源，脾胃亏虚，则气血生化乏源，运化失司，脾失升清，胃失降浊，糟粕内停，则肠道传导功能难以维系，可诱发便秘。随着年龄增长，脏腑气血由盛转衰，大肠传导失司，因脾失健运引起的OOC 的发病率可随之增加。便秘日久，可致腹胀、食欲减退、精神萎靡、头晕乏力、睡卧不安。临厕时努挣，便条粗硬，还可诱发脱肛、肛裂、疝气等，故需积极给予治疗。在OOC 患者中脾虚气弱证较为多见，选择具有培本固元、升阳举陷、扶正祛邪功效的中药方剂多可奏效。《医方考》中有记载，“芪、参、归、术、甘草，甘物也，可入脾而补中气，……，升麻、柴胡，可升清阳之气，……，陈皮可疏通脾胃，能行甘温之滞也。”上述诸药均为补中益气汤组分，补中益气汤出自《脾胃论》，具有补中益气、升阳举陷的功效。方中黄芪益肺固表，升补脾气；人参大补元气，补脾益肺，复脉固脱；白术健脾补气；当归养血合营，润肠通便；陈皮理气和胃；柴胡、升麻益卫固表、升阳举陷，可升提下陷之中气，与黄芪、党参相须为用，补而不滞，通便而无攻下之虞；生姜、大枣补血益气、活血祛瘀；炙甘草补脾和胃、调和诸药。全方诸药合用，兼顾标本，具有补中益气、升阳举陷、润肠通便的功效。现代药理研究表明，白术能促进胃肠分泌，加快胃肠蠕动，维持肠道菌群平衡；柴胡能兴奋肠肌，促进小肠推进运动；陈皮水提液可改善胃肠动力障碍大鼠胃肠激素水平，调节其胃肠平滑肌收缩活动[12]。陈磊等[13]报道，补中益气汤灌胃脾虚证模型大鼠后，可明显改善脾虚证大鼠的症状，调节脾脏代谢标志物，其机制可能是通过纠正低氧状态、调节能量代谢、提高免疫功能等途径实现的。宫临征[14]报道补中益气汤可通过调节便秘型肠易激综合征患者体内5-羟色胺（5-HT）、神经肽Y（NPY）、P 物质（SP）等介质水平，缓解腹胀、腹痛、便秘症状。

穴位贴敷是常用的中医外治疗法，是以中医经络学说为指导，在辨证论治基础上，选择合适的中药经调制后贴敷于特定穴位，进而对疾病进行治疗的一种中医疗法，该方法具有穴位与药物双重治疗作用。将药物贴敷于相应穴位后，药物可经局部皮肤穴位直接吸收，由于不经口服，能避免肝脏首过效应与药物成分在胃肠道内的灭活，从而更好地发挥药效，与此同时降低药物毒副作用。穴位贴敷，药物通过人体经络传感可对多层次生理功能产生影响，并使之产生相互协同作用，引起生理上的放大效应。在针对OOC 的穴位贴敷治疗上，在穴位的选取方面本研究选择的是神阙穴与双侧大肠腧穴。神阙穴为任脉主穴，经络总枢，该穴位与十二经脉、脏腑及全身相通，刺激该穴可发挥疏通全身经脉、调节脏腑阴阳、刺激胃肠蠕动、润肠通便的功效。且脐部皮薄，脐下遍布静脉网与腹部动脉分支，渗透性强，该处穴位贴敷药物吸收更好。汪玲羽等[15]对收治的30 例老年功能性便秘患者给予神阙穴贴敷加味大黄附子汤后，患者的Wexner 便秘评分量表上积分较治疗前显著改善。大肠俞穴，归足太阳膀胱经，具有理气降逆、调和肠胃的功效，刺激该穴能促进胃肠蠕动，利于排便。在药物选取方面，本研究选择的大黄、生白术、苏叶、木香等均被证实能加快胃肠蠕动，软化粪便，促进排便。戈学凤等[16]对收治的气秘型功能性便秘患者采用穴位贴敷治疗后，与四磨汤口服液治疗相比，总有效率达到了97.4%，且在证候积分的改善方面中药穴位贴敷疗效更明显。

本研究观察组患者联合给予补中益气汤结合穴位贴敷治疗后总有效率达94.23%，显著高于常规西药治疗组的73.08%，且观察组在主要症状改善方面的效果明显优于单纯西药组；且两组不良反应均较轻微，发生率都不高。中药穴位贴敷与补中益气汤联合使用，可起到多层次、多靶点安全治疗OOC 的作用。OOC 是以出口梗阻为主要表现的功能性便秘，肛管直肠压力测定是判断该类型便秘动力障碍的最有效方法。本研究通过对比两组患者治疗前后肛管直肠动力学相关指标得出，观察组治疗后ARP、ASP、RMTV 值均较治疗前显著降低，但对照组无明显变化。提示，补中益气汤联合穴位贴敷治疗OOC 能有效改善肛肠动力，疗效确切。研究表明，肠道菌群可参与宿主免疫发育、应激反应、营养代谢等多种生理过程，保持稳定的肠道菌群构成有利于维持肠道及全身菌群的动态平衡[17]。慢性便秘患者均存在肠道菌群紊乱现象，有害菌的大量繁殖可产生大量的亚硝酸、氨类、酚类等致癌物质，如不及时清除，可致肠黏膜发炎乃至癌变。肠道微生态系统被打破后可使肠道屏障功能减弱，致病菌可因此侵入上皮细胞乃至内脏器官。因此检测肠道菌群对于OOC 患者存在一定的价值。本研究中，观察组治疗后肠道菌群较治疗前显著好转，但对照组无明显变化。提示补中益气汤联合穴位贴敷治疗OOC 对调节肠道菌群具有显著效果。大量研究表明，中药可有效调节肠道菌群，进而维持肠黏膜完整性，促进肠蠕动，增加肠黏膜血供，保护肠黏膜机械屏障[18]。一项动物实验研究表明，穴位贴敷可通过调控哮喘豚鼠肠道菌群的构成，提高机体免疫，改善哮喘症状[19]。

综上所述，补中益气汤加减配合穴位贴敷治疗OOC 疗效显著，该中医联合疗法可有效促进患者临床症状的缓解，改善肛肠动力学，正性调节肠道菌群结构，且患者耐受性较好，本研究尚有不足之处，未与单纯采用补中益气汤及穴位敷贴治疗OOC进行比较，同时本研究样本量较小，因此，本研究结果尚需更大样本量的临床研究予以佐证。