清热活血法治疗慢性前列腺炎临床疗效和生活质量的Meta 分析

游旭军，傅 伟，张 清，袁少英

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）好发于中青年男性，约50%的男性在一生中的某个阶段会受到前列腺炎的困扰[1]。其临床症状主要为尿频、尿急、尿痛等下尿路症状，会阴及下腹部隐痛不适等症状，西医治疗主要以抗生素及对症处理为主，但疗效欠佳[2]。清热活血类中药复方指的是具有清热利湿解毒、活血化瘀通络功效的处方。近年来，应用清热活血类中药复方治疗慢性前列腺炎的临床研究日益增多[3-11]，但在改善患者临床症状，提高患者生活质量等方面缺乏循证医学依据，且对其有效性尚缺乏系统评价。因此，本研究通过Meta 分析的方法，系统评价清热活血类中药复方治疗慢性前列腺炎的临床疗效和生活质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 慢性前列腺炎的诊断和评价标准采用中医药理论指导：(1)诊断及辨证分型内容依据《实用中医男科学》[12]及《中医临床诊治男科专病》（第3 版）[13]标准制定。(2)疗效判定标准：依据卫生部制定的《中药新药治疗慢性前列腺炎临床研究指导原则》（2002 年版）[14]相关证候诊断标准制定。美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状（NIH-CPSI）降低为另一疗效评价指标。(3)研究类型：临床随机对照试验（RCT）研究。(4)干预措施：试验组为清热活血类中药复方（不论剂型），对照组为中成药、西医治疗或者其他治疗等。(5)结局指标：中医证候疗效、NIH-CPSI 评分（疼痛症状评分、排尿症状评分、生活质量评分）。

1.2 排除标准 (1)未采用中医指导的治疗方案，即试验组为非清热活血中药复方等。(2)非临床随机对照研究，如个案报道、临床经验、队列研究等。(3)试验组清热活血类中药复方≤3 味中药或者兼有西药干预因素。(4)无对照组的临床研究。(5)发表重复或者具有明显错误的文献。(6)无相关结局评判指标。

1.3 检索策略 文献来源包括：中国知网、中国医院数字图书馆、中国生物医学文献数据库、PubMed 外文数据库，筛选2000 年1 月至今发表的关于清热活血中药复方治疗慢性前列腺炎的RTC 积分指数文献。中文检索词：“慢性前列腺炎or 慢性盆腔疼痛综合征”为主题词（#1）；“清热and 活血”为主题词（#2）；“随机or 随机对照试验”为主题词（#3）；中文检索策略：#1 and #2 and #3。PubMed 检 索 词：“Chronic prostatitis and Medicine Chinese Traditional”，采用主题词与自由词相结合的方式检索，根据纳入排除标准筛选出合格的RCT 研究。PubMed 检索策略如下：

表1 PubMed 检索策略

1.4 文献筛选及质量评价 根据纳入排除标准全面筛选文献全文，分别由两人采用Cochrane 偏倚风险评价工具对纳入文献进行偏倚风险评估，主要内容为：是否随机分组、是否隐藏分配、是否使用盲法、结局指标是否完整、是否存在选择性报告及其他偏倚等，漏斗图表示是否存在发表偏倚，若有分歧请教专家决定。采用改良Jadad 评分法对纳入文献进行质量评价，主要内容为：随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出进行评分，其中1～3 分视为低质量，4～7 分视为高质量。

1.5 资料特征提取 全面阅读纳入文献，提取作者及发表年限、实验例数、治疗时间、试验组药物、对照组药物及结局指标。

1.6 统计学方法 采用Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析。对于计数资料采用比值比（Odds Ratio，OR）或相对危险度（Risk Ratio，RR）分析，计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）分析，并以95% CI 形式表示。异质性检验采用I2检验，当各研究具有同质性时（I2≤50%，P＞0.1），采用固定效应模型分析；当异质性较强时（I2＞50%，P≤0.1），采用随机效应模型分析并探讨异质性的来源，寻找异质性原因采用敏感性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 通过检索数据库共获得321篇文献，通过阅读文献摘要，排除个案报道、临床经验、队列研究、动物实验等，剩余105 篇文献，进一步阅读全文，排除无对照组、重复发表、试验组包含两种及以上方案、试验组为非清热活血中药复方，剩余9 篇RCT 文献最终纳入研究，共计纳入822 例患者，见图1。纳入研究的基本特征见表2。

图1 文献筛选流程图

表2 纳入9 篇文献的基本特征及Jadad 评分表

2.2 文献质量评价 根据Cochrane 偏倚风险评价标准，对9 篇文献进行风险评价，具体结果如下：结果除随机序列偏倚的风险较低，其余方面均存在不同程度的偏倚风险：(1)所有研究通过随机排列表法产生随机序列，但均未说明分配方案隐藏方法。(2)有1 篇临床研究未说明盲法的实施。(3)有3 篇临床研究未说明采用盲法评价试验结果。(4)有1 篇临床研究的研究数据存在高风险。(5)大部分研究报告了中医证候疗效、NIH-CPSI 评分（疼痛症状评分、排尿症状评分、生活质量评分）。因此，总的报告偏倚风险较低。见图2、图3。

图2 9 篇研究偏倚风险的判断

图3 对各偏倚风险项目总的风险百分比的判断

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 中医证候疗效 8 篇文献报道了慢性前列腺炎患者的中医证候疗效。异质性检验显示，χ2=5.52，I2=0%，P=0.6。研究间存在同质性，采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示，RR=1.2，95% CI（1.12，1.29），Z=5.08，P＜0.00001。提示使用清热活血法患者的中医证候疗效明显高于对照组，见图4。通过漏斗图分析发现基本对称，提示偏倚可能性较小，见图5。

图4 中医证候疗效森林图

图5 中医证候疗效漏斗图

2.3.2 疼痛症状评分 6 篇文献报道了慢性前列腺炎患者的疼痛症状评分。异质性检验显示，Tau2=2.07，I2=90%，P＜0.00001。研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，MD= -2.88，95% CI（-4.13，-1.64），Z=4.55，P＜0.00001。提示使用清热活血法可明显减轻慢性前列腺炎患者的疼痛症状，效果优于对照组，见图6。通过漏斗图分析发现基本不对称，提示可能存在偏倚，见图7。异质性分析：采用逐篇排除文献的方法行敏感性分析，结果显示：异质性来源于文献[6]，当去除该文献后，I2=43%。

图6 疼痛症状评分森林图

图7 疼痛症状评分漏斗图

2.3.3 排尿症状评分 6 篇文献报道了慢性前列腺炎患者的排尿症状评分。异质性检验显示，Tau2=1.13，I2=93%，P＜0.00001。研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，MD=-0.93，95% CI（-1.83, -0.03），Z=2.03，P=0.04。提示使用清热活血法可减轻慢性前列腺炎患者的排尿症状，效果优于对照组，见图8。通过漏斗图分析发现基本不对称，提示可能存在偏倚性，见图9。敏感性分析显示：异质性来源于文献[6]，去除该文献后，I2=72%。

图8 排尿症状评分森林图

图9 排尿症状评分漏斗图

2.3.4 生活质量评分 6 篇文献报道了慢性前列腺炎患者的生活质量评分。异质性检验显示，Tau2=0.4，I2=78%，P=0.0004。研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，MD=-1.75，95% CI（-2.37, -1.13），Z=5.55，P＜0.00001。提示使用清热活血法可明显提高慢性前列腺炎患者的生活质量，效果优于对照组，见图10。通过漏斗图分析发现基本对称，提示偏倚可能性较小，见图11。敏感性分析显示：异质性来源于文献[6]，去除该文献后，I2=8%。

图10 生活质量评分森林图

图11 生活质量评分漏斗图

3 讨论

慢性前列腺炎是青少年男性的常见疾病之一，可伴有不同程度的排尿症状、疼痛症状、性功能障碍、精神心理和人格特征改变，严重时可影响患者的工作和生活质量[13]。本课题组前期研究发现中医药及中医外治法治疗慢性前列腺炎疗效良好[15-17]。基于此，本研究从中医证候疗效、疼痛症状评分、排尿症状评分、生活质量评分指标方面，系统评价清热活血类中药复方治疗慢性前列腺炎的临床疗效。随着诊断和治疗技术的不断提高，患者的生活质量越来越引起人们的关注，本研究发现清热活血类中药复方治疗慢性前列腺炎能提高患者生活质量，且优于对照组。

NIH-CPSI 是评价慢性前列腺炎临床症状的重要指标。主要包括：疼痛不适、排尿症状及生活质量。通过纳入文献发现，慢性前列腺炎清热祛邪、解毒利湿的常用中草药有黄柏、龙胆草、山栀子、土茯苓、败酱草、野菊花等，与慢性前列腺炎初期“运化失司，湿热内生，蕴结精室”的病机相符，具有抗炎、抗病原微生物、消除有害因素，减轻炎症水肿及调节细胞因子的作用[18]。活血通络常用的中草药有失笑散、丹参、桃仁、红花、川牛膝、王不留行、水蛭等，具有改善腺体的微循环，增强腺体的分泌功能及解痉镇痛、改善尿流动力学的功效[19]。诸药合用，不仅可以清热利湿、活血通络，充分体现出慢性前列腺炎初期“湿热毒邪为病之标；瘀血阻滞为病之渐”的病机特点。本次Meta 分析进一步证实，清热活血类中药复方可减轻慢性前列腺炎患者疼痛不适及排尿症状，提高患者中医临床疗效。

本次系统评价纳入9 项RCT 研究，在安全性方面，未有研究报道不良反应。但是本次研究也具有局限性：首先，由于国内外采用清热活法中药复方治疗慢性前列腺炎的文献较少，且主要以国内文献为主，根据Cochrane 偏倚风险评价及改良Jadad 评分显示，所纳入文献的质量整体较低，只有1 篇4 分可视为高质量外，其余8 篇均为低质量文献，但是临床研究结果多显示采用清热活法治疗慢性前列腺炎疗效良好[15-17]，因此有必要对清热活血中药复方治疗慢性前列腺炎进行系统评价。对于偏倚风险评估、隐藏分配、盲法的具体实施均未明确说明，可能存在实施偏倚。其次，所有研究均为单中心，小样本研究，其样本量及治疗时间具有明显差异，因此容易产生观察性偏倚。且各项研究采用的样本量、中药、中药剂型、厂家规格等均不同，其中样本量是导致NIH-CPSI评分异质性的一个原因。最后，由于纳入研究数量有限，观察指标较少，未能对临床总有效率、前列腺液常规、勃起功能障碍评分等作系统评价，希望后续纳入多中心、大样本、随机、双盲并长期随访的RCT 进一步更新此结论，供临床参考使用。

综上所述，采用清热活血中药复方治疗慢性前列腺炎可减轻患者疼痛症状及排尿症状，提高患者生活质量及中医临床疗效，且优于对照组。