基于Caprini 和IMPROVE 评分的分级护理预防腹部手术后深静脉血栓形成的临床观察

李呈芹，王建国，孙 岩，王玉涛

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常见的血管疾病，由其导致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是导致住院患者死亡的主要原因之一。手术、出血、术后卧床等均为DVT 的危险因素，如何平衡术后出血风险以及预防DVT 发病是临床的一大难题。外科术后护理干预对DVT 的预防有重要的作用[1-2]。Caprini 评分是目前临床中常用的预估患者DVT 发生风险的工具[3]，但联合应用出血风险评估工具的分级护理方法尚不多见。本研究拟通过回顾性分析我中心接受腹部手术患者的临床资料，探讨Caprini 评分和IMPROVE 出血风险评估工具指导下的分级护理预防腹部手术后DVT 发病的效果，为术后DVT的预防提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015 年8 月—2018 年8 月于滨州市沾化区人民医院以及济南市中医医院接受腹部手术的患者98 例，纳入标准：（1）接受腹部手术治疗的患者；（2）无精神疾病或其他严重并发症；（3）病历资料完整者。排除标准：（1）合并严重外伤或接受盆腔部位手术治疗者；（2）易敏体质或急性炎性皮肤病患者；（3）不能完成资料随访者；（4）有静脉血栓栓塞症（VTE）病史者。采用随机数字表法分为观察组（44 例）及对照组（54 例）。两组患者在年龄、性别、BMI、手术时长、手术方式等方面差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 干预措施 根据Caprini 血栓风险评估表和国际静脉血栓栓塞医疗预防登记平台（the international medical prevention registry on venous thromboembolism，IMPROVE）（www.outcomesumassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html）出血风险评估工具（表2，图1）评估两组患者术后DVT 风险等级和出血风险。

表2 Caprini 血栓风险评估表

图1 IMPROVE 血栓风险评估平台

对照组患者术后采取常规护理措施。（1）运动护理：病情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动，卧床时指导家属协助患者做好下肢踝泵运动，30 min/次，2 次/d；（2）心理护理：多数患者围手术期容易出现紧张、恐惧、焦虑等心理负担，护理人员主动与患者及家属进行交流沟通，讲解DVT 的危害和术后主动预防的重要性，争取患者的信任，缓解其心理压力；（3）饮食护理：嘱患者清淡饮食，注意营养均衡，少食多餐，避免进食油腻等增加胃肠道负担的食物，防止胀气、便秘等使腹腔压力增高的情况出现。

观察组患者在常规护理的基础上，对不同DVT 发生风险和出血风险级别的患者实施分级护理。大出血几率≤2%者，术后4 h 即开始护理干预；大出血几率2%～7%者，术后24 h 后开始护理干预；大出血几率＞7%者，术后48 h 后开始护理干预。根据Caprini 血栓风险等级表（表3）确定患者血栓风险等级，制定相应的护理方式。Caprini 评分0～1 分者为低风险组，向患者及家属讲解DVT 的危害和预防的意义；鼓励患者及早下床活动；卧床时指导家属协助患者做踝泵运动。Caprini 评分2分者为中风险组，告知患者及家属Caprini 评分的意义；鼓励患者尽早离床活动；应用循环压力治疗系统（Kendall SCD Express）促进下肢静脉血液回流；选取双下肢三阴交、足三里穴进行穴位按摩，10 min/次，2 次/d；增加护理巡房次数，注意患者体征变化。Caprini 评分3～4 分者为高风险组，鼓励患者下床活动；协助患者做好下肢踝泵运动；应用循环压力治疗系统促进下肢静脉血液回流；给予低分子肝素皮下注射或口服抗凝药物治疗，严格控制抗凝药物的剂量，密切观察患者出血征象；双下肢三阴交及足三里穴位按摩，10 min/次，3 次/d；增加病房巡视次数，发现异常及时采取处理措施，密观患者病情变化。Caprini 评分≥5 分者为极高风险组，将中药煎煮液（红花15 g，赤芍12 g，鸡血藤12 g，牛膝12 g）20 mL 采用中药离子导入治疗仪（河南迈通，ZP-A8）导入双下肢足三里穴；取双侧三阴交、足三里穴位按摩10 min/次，3 次/d；应用循环压力治疗系统促进下肢静脉血液回流；皮下注射低分子肝素抗凝。所有患者术后随访6 个月，统计患者术后DVT 发病情况。

表3 Caprini 血栓风险等级表

1.3 DVT 发病诊断标准 参照《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015 年修订稿）》[4]中临床分型，符合其中一种者即可确诊：（1）周围型：包括小腿肌肉静脉丛血栓形成及小腿深静脉血栓形成两型。起病隐匿，小腿疼痛，Homans 征阳性。（2）中央型（髂-股静脉血栓形成）：发病急骤,先有腹股沟区胀痛，随后下肢迅速出现广泛性粗肿、胀痛，股三角区压痛，Homans 征阴性。（3）混和型（全下肢深静脉血栓形成）：患肢皮肤呈暗红色，广泛粗肿、胀疼，股三角区压痛，Homans 征阳性。

1.4 统计学分析 采用GraphPad Prism 8 及SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验。计数资料的比较采用χ2检验。将具有统计学意义的单因素代入二元Logistic回归分析进行独立危险因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的Caprini 评分及IMPROVE 评分比较 两组患者术后的Caprini 评分及IMPROVE 评分差异无统计学意义（图2，表4）。

图2 两组患者Caprini 评分及IMPROVE 评分统计（Violin plot）

表4 两组患者Caprini 评分及IMPROVE 评分资料统计

2.2 两组患者术后DVT 发病情况比较 随访结束后，观察组术后DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

2.3 影响DVT 发病的相关因素分析 以DVT 发病为应变量，以Caprini 评分、IMPROVE 评分、手术时长、手术方式、年龄、性别、BMI 为自变量，进行多因素logistic 回归分析影响患者术后DVT发病的相关因素，结果显示Caprini 评分是患者术后DVT 发病的影响因素（P＜0.05，表6）。

表5 两组患者术后DVT 发病情况统计

表6 影响患者术后DVT 发病相关因素的logistic 回归分析

3 讨论

19 世纪，Virchow 提出了DVT 的三大要素：血流滞缓，静脉壁损伤和血液高凝状态。随着医学的进步，VTE 越来越被广大临床医生重视，更多的关于VTE 的研究也逐步开展，手术、麻醉、卧床、恶性肿瘤、妊娠等VTE 发病高危因素也逐渐被人们认知。医院获得性DVT 的发病率约占所有静脉血栓栓塞发病率的50%[5]。一项荟萃分析统计发现，在亚洲人群中，每10 000 例住院患者就有11～88 例发生VTE，基于大样本估算的术后DVT 发生率约为0.15%～1.35%[6]。接受妇科恶性肿瘤手术的患者，尤其是手术时长在45min 以上的患者中，VTE 发病率更高[7]。手术可导致血液高凝状态，增加术后DVT 的风险。Dahl 等[8]报道，髋关节术后患者的血液高凝状态和纤维蛋白溶解机制可在停止使用抗凝措施1 周后再次被激活。Rahr 等[9]研究发现，在接受腹部手术后，患者血液高凝状态和纤溶系统激活状态可持续到出院，这种现象在恶性疾病患者中更加显著。一项荟萃分析统计，在接受普通外科手术后，亚洲人群的DVT 发病率约为2.1%～42%[10]。

绝大多数腹部手术需在全身麻醉状态下实施，全麻起效后，肌肉组织松弛，静脉扩张，静脉血流速度减慢。如果实施腹腔镜手术，需要在手术开始时准备气腹，手术过程中气腹压力要维持在10～12 mmHg，高于髂静脉和下腔静脉2～5 mmHg的压力水平，使得下肢静脉血液回流受阻[11]。患者术后特定时间内需禁食、禁水，可能会导致血容量不足，血液黏度增加。上述情况均是导致腹部手术后DVT 发病的危险因素。

DVT 可导致PE，危及患者生命。尽管接受了抗凝治疗，仍有20%～50%的DVT 患者在2 年内发展为血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），导致患者肢体粗肿、疼痛、皮肤色素沉着、溃疡，影响患者的生活质量[12-13]。因此，对DVT的预防具有重要意义。

目前，用于评估住院患者发生VTE 的量表很多，临床常用的量表包括Wells 评分、Caprini 评分、Padua 评分等，临床医师和护理人员可根据评分标准确定患者发生VTE 的风险等级，采取相应的预防措施。但手术的患者存在出血的风险，在一定程度上，VTE 的预防与减少大出血事件的方法相违背，这就要求临床工作者不仅要权衡手术患者的出血风险，还需采取正确的预防VTE 的措施。

IMPROVE 平台收集了来自于12 个国家的15000 例急性住院患者的数据，并在这些大样本临床数据资料的基础上，进一步分析住院患者大出血、非主要但临床显著出血事件的发生率，分析入院时出现的与这些院内出血有关的因素，并拟定出血风险评分，指导评估患者出血风险的大小[14]。IMPROVE 评估的出血风险大于7%时，表明出现临床大出血事件的几率较大[15]。该评分系统可用于指导临床工作者何时、用何种方法对血栓高危患者开始实施预防血栓的措施。Caprini评分量表是Caprini 教授团队提出的预测患者出现VTE 几率并指导临床工作者开展相应预防措施的评分系统[16]，在临床应用中效果显著[17-19]。

本研究首次将两种评估量表相结合，用于评估接受腹部手术治疗后患者大出血及DVT 的发生风险，指导术后的护理工作。研究发现两组患者术后Caprini 和IMPROVE 评分差异无统计学意义，表明两种评分体系能够客观地对患者当前的血栓形成风险及出血风险进行评估。通过随访发现在Caprini 评分和IMPROVE 评分指导下接受护理的患者，术后DVT 发生率更低，这表明该方案确定的分级护理措施安全有效。经logistic 回归分析，本研究发现Caprini 评分是患者术后DVT 发病的影响因素，说明Caprini 评分具有良好的血栓形成预测功能，能够用于患者术后DVT 发生风险的评估。

综上，Caprini 和IMPROVE 评分指导下的分级护理能够有效降低接受腹部手术治疗患者术后DVT 的发病率，且Caprini 评分具有较高的血栓形成预测价值。