腹腔镜胆总管探查取石术与内镜取石术治疗结石性急性轻中度胆管炎的对比研究

冯 杰，梁 欢，刘建中

胆总管结石是引起胆道梗阻的主要原因，胆道梗阻后常继发急性胆管炎。而急性胆管炎容易引发严重的感染甚至死亡，一旦确诊需及时解除梗阻[1]。解除梗阻的主要方法包括内镜下逆胆胰管造影胆总管取石术（endoscopic retrograde cannulation of pancreatic，ERCP）及其一系列操作、腹腔镜手术，具体哪种治疗方法更好，目前尚无定论[2-4]。目前国内外许多学者开展了腹腔镜手术治疗急性胆管炎的研究[5-6]，腹腔镜手术相对于开放手术更加微创，大部分可同期取石引流，一次性解除病人疾患[7]。ERCP 治疗效果明显，也更加微创，但其并发症较多，如胰腺炎、一过性淀粉酶升高、胆道出血等。本研究通过探讨这两种术式对结石性急性轻中度胆管炎的治疗效果，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月—2018 年12 月于我院就诊的111 例结石性急性轻中度胆管炎患者，男性55 例，女性56 例。纳入标准：（1）有急性胆管炎表现，如腹痛、寒颤发热、黄疸等；（2）均有影像学检查提示胆管增粗、胆管结石；（3）临床资料完整；（4）Child-Pugh 肝功能分级为A-B 级；（5）病情分级符合2018 年版东京指南规定中的轻、中度急性胆管炎分级标准[8]；（6）手术操作者均为我院肝胆外科副主任医师级别以上的大夫，他们具有多年临床经验，对内镜技术和腹腔镜技术掌握熟练。排除标准：（1）凝血功能差；（2）存在十二指肠乳头憩室；（3）存在胃食管静脉曲张；（4）确诊胆道恶性肿瘤、胆道蛔虫者；（6）对ERCP 有禁忌证；（7）不能耐受手术者。111例患者按手术方式分为双镜组41 例，内镜组70 例，两组患者的性别、年龄、胆总管最粗直径差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 双镜组 行腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石术。全身麻醉后，患者取仰卧位，常规“四孔”法操作[9]。首先进镜探查腹腔情况，分离胆囊管、肝总管、胆总管及其周围组织，电凝止血。于胆囊管和肝总管交汇处下约0.5 cm 处纵行切开胆总管2 cm，置入胆道镜，探查范围上至左右肝管、胆囊管，下至胆总管末端。如发现结石，用一次性取石球囊将其取出，置入乳胶套内经Troca 孔处取出体外。再次探查胆总管末端及左右肝管、胆囊管是否存在残余结石。胆管如有狭窄处，以球囊扩张导管注水后扩张1 min，减压后观察胆管是否出血及破裂。术中胆管留置20#T 型管一枚，长臂经腹壁戳空引出，外接引流管路。4-0缝合线连续缝合胆总管，注水实验观察胆总管缝合处是否渗漏，剪断缝合线后以1 枚Hemmolock 夹夹闭锁住缝线，防止松脱，结束手术。

1.2.2 内镜组 行ERCP 及一系列操作取石术。全身麻醉后，用十二指肠镜经食管、胃到达十二指肠降段，找到十二指肠乳头，查看其周围情况，借助超滑导丝经乳头插入造影管，注入适量30%泛影葡胺，观察胆总管、肝总管情况，用切开刀将小乳头切开，胆管内置入一指引导丝，沿指引导丝用取石网篮取石，并用适当型号的球囊扩张乳头、胆总管狭窄处。胆管内再次置入指引导丝，沿指引导丝置入鼻胆引流管，先端到达肝门处，结束手术[10]。

1.3 术后处理 术后均予以抗炎、抑酸、补液等综合治疗，术后1 周行T 管、鼻胆管造影，查看患者是否存在残余结石，如有残石，行进一步取石治疗，如无残石，可当即拔出鼻胆管，T 管在术后4～6 周再次复查胆道造影，如无结石可拔出。

1.4 观察指标 手术时间、住院时间、住院费用、术后排气时间、一次性结石取净率、术后并发症发生率（胰腺炎、胆漏、消化道出血）、术后6 个月结石复发率。

1.5 统计学处理 应用SPSS25.0 软件进行统计学分析，计量资料用表示，采用t检验比较；计数资料用%表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组的手术时间比较差异无统计学意义，双镜组的住院时间比内镜组长，住院费用和术后排气时间少于内镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、住院时间、住院花费、术后排气时间的比较

2.2 两组的术后并发症比较 两组的一次性结石取净率、术后并发症发生率及术后6 个月结石复发率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组一次性结石取净率、术后并发症发生率、术后6 个月结石复发率的比较

3 讨论

临床上对于结石性重度急性胆管炎的患者，首先行胆道引流术，再择期手术取石已形成共识，对于轻、中度急性结石性胆管炎的患者，也需要尽早解除胆道梗阻及病因治疗[11]。在2018 版《东京指南》中，首先推荐采用内镜减黄，尽量同期取出结石，但对于哪种取石方法效果更佳未给出明确的定论。ERCP 及一系列操作（EST、EPBD）处理胆管结石虽然微创，但对术者要求较高，EST破坏了奥迪括约肌的机构及功能，使胆道逆行感染、远期结石复发、术后胰腺炎的发生概率相对增加[12-13]，有时患者需行多次手术才能取净结石，增加了患者的创伤、经济负担[14-15]，近来受到了越来越多的重视。

随着腹腔镜、胆道镜技术的日臻完善，腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术给结石性急性胆管炎患者的治疗带来了新思路[16]。腹腔镜联合胆道镜探查可以清楚地了解胆道情况，避免因盲目探查引起胆道出血、胆道穿孔的发生，还保留了奥迪括约肌的正常结构及功能[17-18]。国内外学者对急性胆管炎患者行腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）的安全性、有效性进行了积极的探索。英国胆总管结石治疗指南中鼓励外科医师行腹腔镜胆总管探查[19]。梁阔等[20]回顾分析了50 例急性结石性胆管炎患者行LCBDE 的手术资料，认为此术式安全、可行、微创。

胆管结石常由胆囊结石继发引起，在对结石性胆管炎患者治疗的同时不能忽视对胆囊结石的处理，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经发展的相当成熟，普及率较高，无论行ERCP 还是LCBDE 治疗均需行LC，作为研究的共同部分，本研究对胆囊切除部分进行了旷置，着重进行了胆管部分的研究，以期能得出哪种术式对胆管结石患者更有益处，同时也希望研究结果能为单纯性胆管结石患者、胆囊切除术后发生胆管结石的患者治疗提供一些指导。

目前ERCP 和LCBDE 均为临床上治疗胆管结石伴胆管炎的主要术式，但此两种术式治疗效果比较的报道较少。为探究哪种手术方式可以取得更好的治疗效果，作者所在医院也进行了大量的临床实践，在当地较早的开展了LCBDE 和ERCP治疗急性胆管炎的工作，术后辅以清热利胆中药加味大柴胡汤、茵陈蒿汤等口服，取得了显著的疗效。

本研究结果表明，两组的一次性结石取净率均＞90%，双镜组可以达到100%，这说明两种术式对胆总管结石均有较好的治疗效果。内镜组术后并发症、术后6 个月结石复发的发生率虽然高于双镜组，但无明显的统计学意义，与相关文献报道的ERCP 较LCBDE 术后并发症发生率较高有所差别，究其原因可能是样本量过小、患者胆道水肿不严重、结石粘连情况较轻所致，仍要大量多中心的临床数据来继续验证。

LCBDE 在减少住院费用、术后排气时间方面较ERCP 更具有优势，对肝功能差、胃肠功能差的患者来说是一个不错的选择，还可以降低住院费用，减轻患者负担。而ERCP 的住院时间短一些，对于那些高龄、基础情况差的患者来说更为合适，减少住院风险，尤其是术后肺栓塞、血栓形成等。两者在手术时间方面无明显差异。

在临床实践中，行ERCP 治疗的患者可较早的拔除鼻胆管，减少对患者生活的影响，更符合微创观念和快速康复理念。LCBDE 行T 管引流的患者，T 管放置时间较长一些，给患者带来了不便，国内外学者为解决这一问题进行了积极的研究，许多医疗中心开展了胆管一期缝合，不放T管的研究，试验结果表明一期缝合胆管效果良好，胆漏发生率并未增加，这也为我们的进一步研究提供了新方向。

综上所述，LCBDE 与ERCP 两组术式治疗结石性急性轻中度胆管炎效果都很明显，LCBDE 治疗结石性急性轻中度胆管炎时可以使患者住院费用减少、术后排气时间缩短，而ERCP 可以使患者住院时间缩短，临床上应依据实际情况选择相应的术式。本研究存在一定局限性，如样本量过小等，仍需要更多的临床研究来进一步证实。