脑卒中吞咽障碍患者的康复护理研究进展

钱桂兰，王琳

（上海市第二康复医院，上海 200941）

脑卒中是一种急性起病的脑血管性疾病，具有高发病率、高致残率、高复发率等特点，已成为我国首位致死病因。国外有研究表明[1]，脑卒中患者吞咽障碍的发生率约28%～67%。有统计数据显示[2]，脑卒中患者伴有吞咽障碍不能自行正常进食的比例高达50%，需插鼻胃管鼻饲行营养供给。吞咽障碍的并发症有营养不良、误吸等，其中误吸会影响患者的呼吸，造成吸入性肺炎，严重的会导致窒息引起患者死亡，增加了患者的住院费用及住院时长[3]。临床上护理人员做到早期识别吞咽障碍，给予患者相应的康复护理，提高患者的进食安全尤为重要。该文对脑卒中吞咽障碍的发生机制、吞咽障碍评估、吞咽障碍患者的康复护理等方面进行文献报道综述，现整理如下。

1 脑卒中吞咽障碍的发生机制

脑卒中患者吞咽障碍主要是因为其皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢及锥体外系损伤所致[4]。

2 吞咽障碍的评估

国内专家共识指出[5]，吞咽障碍的评估主要包括问题筛查、风险评估、临床评估、仪器检测四个步骤。临床上常采用洼田饮水试验[6]、GUSS吞咽功能筛查[7]、进食评估问卷调查工具-10 (eating assessment tool-10，EAT-10)[8]、电视X线透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)[9]等方式对患者进行评估。

2.1 吞咽障碍筛查时机

脑卒中患者入院4 h内以及进食、服药之前都应进行吞咽筛查[10]。

2.2 吞咽障碍筛查工具

首先需观察患者的意识水平，其次观察其控制姿势的程度，研究表明[11]，标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)是敏感的吞咽功能评估工具，护士操作简便，用时少，能快速识别吞咽障碍的严重程度。该研究与复旦大学附属华山医院开展的循证实践项目[12]相一致。

3.1 护理干预

3.1.1 健康教育干预

护士向患者讲解吞咽障碍的临床表现、吞咽障碍的康复护理方法等，使患者了解疾病相关知识。蔡湘宁等[13]指出，将引导式教育用于脑卒中患者康复护理中,能够提高患者对康复锻炼的积极性。杨伟霞[14]提出了护患共同参与的意义。因此，护士应结合患者的具体情况，制定相应目标，引导患者积极主动参与；在患者入院时，护士应对其进行评估，制订个性化的护理，帮助患者实现自我照护的转变。脑卒中后患者需要经历一个相对冗长的康复过程，常规的健康教育不能满足其对康复锻炼的需求，患者出院后仍需要持续的居家康复训练和康复指导，国内部分康复专科医院及综合性医院的护理人员利用电话、视频随访形式对患者和家属进行康复知识及居家安全等方面的指导，使得康复训练得以延续。但康复需要多学科的协助，缺少了任一团队的参与，延续护理的深度和广度都会受到限制，开展的内容和形式也需要进一步探讨。

3.1.2 心理护理干预

刘晓娟[15]提出在吞咽功能常规治疗的同时对患者进行心理干预,不仅可改善患者的认知功能和心理状态,而且能够促进患者的整体功能恢复。护理人员在进行康复护理时，应先向患者充分解释康复训练的目的及意义，以减少其后顾之忧，为患者建立坚定的康复信心。同时，提倡把时间还给病人，护士有足够的时间进病房与患者充分沟通交流，进而了解患者的需求。邹小云[16]认为健康教育结合心理干预对脑卒中吞咽障碍患者功能康复具有正面影响,比单独运用健康教育效果更好。个性化的护理模式中，心理护理不可忽视。但心理治疗通常需要专业的治疗师，护士缺乏专业、系统的心理治疗知识，若要提高护士的心理疏导能力，则需要加强护士的心理能力培训。

3.2 康复训练干预

在脑卒中后吞咽功能障碍的治疗中，康复训练是常用且有效的方式。通常情况下，康复训练包括两种方法[17]，即直接康复训练及间接康复训练，此外还包括中医康复及物理康复训练等。

直接康复训练也称为摄食训练，包括喂食方式、食物形态、体位等多种方法。直接康复训练一般需要在间接康复训练取得一定效果，患者意识清楚、生命体征平稳、能够产生吞咽反射的条件下进行，以免在进食过程中发生误吸而影响生命安全[18]。其注意事项包括：（1）选取合适安全的体位：无特殊情况取半卧位或坐位进食，将床头摇高30°，偏瘫患者则在肩胛骨下面垫一个小枕头，健侧卧位利于食物的下咽减少残留偏，进食后保持原坐位0.5～1 h。（2）食物及餐具的选择：食物一般选择流质、密度均匀且易通过食道的糊状食物，再逐渐过渡到粥状食物，以减少食物残留于口腔食道粘膜。目前液体粘稠剂改善吞咽障碍已应用于临床，高岩等[19]研究显示，采用液体稠度定量联合果绿染色评估气切患者的吞咽功能更加精确，能够保证进食安全。建议重度吞咽功能障碍患者选择鼻饲，减少误吸及吸入性肺炎的发生；建议中度吞咽功能障碍患者选择糊状饮食，利于吞咽和消化；建议轻度吞咽障碍患者选择软食联合半流质食物，帮助进行吞咽功能锻炼[20]。另外要保证食物的色、香味及温度等。餐具选择小而粗长柄有把手的调羹，容量约为5～10 mL。（3）喂食方法：喂食者与进食者视线相平，进食量由少到多，严格把握进食的速度，避免喂食两种以上形态的食物，给患者充足的时间咀嚼，前一吞咽动作完成之后再喂其第二口，杜绝两次重叠入口的现象[21]，最后要彻底清除口腔分泌物。

间接康复训练即基础训练，包括颜面功能训练及口腔功能训练等，其对各种程度的吞咽功能障碍均有较显著的效果。口腔功能训练包括咳嗽训练、空吞咽训练、冷刺激法训练等。刘素华等[22]表示，在常规护理基础上加入口腔肌群、空吞咽、口腔运动等训练，可促使患者尽早恢复吞咽功能。代偿性训练是通过改变食物经过的路径，利用特定的吞咽姿势最终使吞咽变得安全。护士指导并教会患者进行空吞咽、低头吞咽、交替吞咽等方法，这样有利于残留食物的排出。

中医康复。中医认为脑卒中吞咽功能障碍的主要病机为气血逆乱、风痰上扰，导致舌咽气机不畅，可采用针灸、穴位按摩、耳穴贴压、舌针、针药结合等方法治疗。中医技术运用已经很成熟，李莉将针刺与灸法相结合，采用温和灸的方法，取得的效果极佳[23]。

物理康复训练包括经皮磁疗法和电刺激疗法。神经肌肉电刺激疗法是对患者口咽部位的肌肉进行刺激，促进肌肉群的自主运动，最终提升口咽肌、舌肌的收缩力，从而增强吞咽功能的一种物理方法[24]。另外，吞咽治疗仪[25]和生物电子反馈也是目前临床常用的物理治疗方法。

3.3 脑卒中吞咽障碍护理模式

3.3.1 协同康复护理

吞咽障碍不仅仅是生理方面的问题，而是心理、家庭、社会问题，需要协同各团队共同参与，包括康复医师、康复言语治疗师、康复护士、心理治疗师等。协同护理团队应分别对患者进行评估计划，再汇总修改方案，得出最佳的治疗方案，实施一段时间后，再次评价效果反馈修改。其中，康复护士是教育者、联络者、护理者、管理者、照顾者。这与陈玉芳等[26]的研究相一致，都表明协同护理模式可明显改善吞咽障碍患者的吞咽功能，使患者的生活质量提高,吸入性肺炎的发生率大大降低,进而大幅提高患者对治疗的满意度。

3.3.2 延续性康复护理

大多数脑卒中吞咽障碍患者出院后仍存在各种功能障碍，需要构建“医院-社区-家庭”护理模式，为其提供出院后的延续护理。国外现已进入跨团队协作模式，可以给患者最好的照护，我国延续性护理工作起步落后，这方面可以借鉴国外的经验。黄珍等[27]研究显示，进行延续性康复护理后，脑卒中患者的吞咽障碍和肢体运动障碍均有明显改善，患者的预后和生活质量都有明显提高。

3.3.3 专科护理

康复护理是护理专业的一个新领域，是康复医学的重要组成部分。脑卒中吞咽功能障碍的评估、治疗、护理需要一个专业的团队。有学者认为，在为需要康复治疗的患者提供照顾支持的多专业团队中，康复专科护士应是核心成员。我国康复护士主要分为脑卒中康复专科护士、老年康复专科护士、骨伤康复专科护士等[28]。康复护士及治疗师、医师在整个团队中都发挥着重要作用，多学科团队合作，能够使患者得到全程无缝衔接的优质康复护理。康复护士是为患者进行延续康复护理的最佳指导者，发挥着很大作用。国内需大力培养康复专科护士。

3.4 并发症护理

3.4.1 误吸的预防及护理

脑卒中吞咽障碍患者可引起吸入性肺炎等严重并发症，与医院获得性肺炎呈正相关[29-30]。李霞[31]指出通过预见性的护理方法，如改变喂食方法等，可改善患者吞咽障碍情况，降低误吸和吸入性肺炎的发生率。

3.4.2 窒息的预防及护理

脑卒中吞咽障碍患者因咽喉肌功能不协调，影响了其吞咽功能。护士应做好患者及陪护人员的健康教育，一旦出现窒息，立即呼救，同时医护人员应快速到场使用海姆立克法急救，叩击背部，将食物吐出。必要时使用负压吸引器或者行气管切开，做好病情观察护理记录及患者家属安全宣教。

4 展望与小结

脑卒中后吞咽障碍的康复需要一个亲密合作的多学科医疗团队[32]。多学科医疗团队合作模式在我国尚处于起步阶段，发展较缓慢，护士工作在临床第一线，往往能首先观察到患者的临床表现和体征，随后通知医生、康复治疗师采取措施，可见护理人员是康复团队的重要担当，以后必将逐渐实现康复、治疗、护理一体化。吞咽障碍康复护理涉及的因素很多，包括医护人员、患者及家属等，还涉及到患者的衣食住行等多个方面[33]。通过开展循证护理，能够将临床护理与患者实际情况充分联合起来，为患者提供更好的护理服务，同时改变患者结局[34]。今后对康复护理的创新方法还需进一步研究探讨，以期更好地服务于临床。