工伤保险基金先行支付制度探析

●唐旻婧

（贵州财经大学文法学院，贵州 贵阳550025）

社会保险基金先行支付制度是我国维护公民的社会保险合法权益的一个重要制度。在《社会保险法》第30条、第41条、第42条中均有规定。2011年颁布的《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）又作了进一步规范。即第三人或用人单位无法承担工伤职工的医疗费用时，由工伤保险经办机构先行支付，机构支付后对相关责任人拥有追偿权。立法本意虽好，但不管是劳动者还是经办机构，在实际中都遇到了许多问题，难以达到最终目的。

一、社会保险先行支付制度的现实困境

（一）法律实施细则不明确，执行尺度不统一

虽《社会保险法》《暂行办法》均有规定先行支付的政策，但未颁布更为具体的实施细则，因此全国各地的政策、尺度均存在不统一的情形。

在申请主体上，有些社保经办机构认为工伤保险先行支付制度只适用于发生事故以及第三人侵害的情形，因职业病而造成的工伤不适用于此。在适用条件上，部分地方认为该制度只适用于足额缴纳保险的职工，若工伤员工未参加工伤保险或未依法缴纳工伤保险费，应当不属于基金先行支付的范围；①而有些地方却认定工伤保险先行支付制度既包括参保员工，也包括未参保、未足额缴纳的员工。在医疗费用支付范围上，《社会保险法》《工伤保险经办规程》均规定需要支付医疗费用，但立法尚未进一步明确规定具体项目。有些地方认为医疗费用仅包括《工伤保险条例》中第30条第3款中规定的内容，然而有些地方却认为还包括第18条和第30条第4款。同时对于从第三人、保险机构处获得民事赔偿后，经办机构是否还需履行职责也存在不同认知。根据《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》第74条的规定，工伤职工获得民事赔偿后不能享受工伤医疗待遇。②有些地方认为先行支付制度只是一种补足措施，在获得补偿后不能再申请先行支付，以免获得利益。

（二）申请流程漫长、时效长、举证难

启动工伤保险基金先行支付程序，需提交一系列文件，其中工伤认定决定书便是其一。但“一般情况下，工伤认定需经劳动关系确认（一裁两审程序）、工伤认定（行政复议或行政诉讼），且行政诉讼期限为半年。”这减少了基金支付的风险，但等到工伤认定决定书出具后才能申请先行支付，可能会影响及时给予工伤职工救济。

实践中还存在“隐形”的先行支付前置条件，意味着申请人需经漫长程序才可能申请工伤保险先行支付。法律规定工伤保险先行支付制度启动的前提是存在第三人或者用人单位不能支付或不支付，故需申请人提交证明材料证明。《社会保险法》中第41条列举了“用人单位不支付”的情形，但证明该情形仍十分困难，需要申请者提供法院出具的中止（终结）执行文书来证明单位不支付。且有些地方要求法院穷尽执行措施认定用人单位无法支付，甚至某些经办机构对于法院出具的中止执行文书也不予认同。③涉及第三人时，也同样如此。

（三）机构消极行使职责导致实施难

为保证基金资金的安全，减少基金呆账、坏账的形成，各地经办机构对先行支付申请多数持保守态度，以消极方式履行职能，或增加隐形前置程序、增加申请要求，或直接拒接履行。有些地方甚至需要申请人采取“强硬手段”提起行政诉讼，经判决支付后，经办机构才支付。而在一审判决不予支付的行政决定违法，要求其履行职能或撤销决定，要求重新作出行政行为后，社保经办机构仍坚持原有理由上诉。

笔者以“先行支付”“行政”为关键词检索2018年-2020年的案件，全国共发生1521起案件，其中案由为不履行法定职责达到124起，而四川、湖南、江苏三省法院审理该案件数量位居全国前三。

同时，许多地的经办机构据以“实施细则和具体业务经办流程尚未出台或全省统一的工伤保险待遇支付系统也无先行支付功能”等理由拒绝申请。④虽然全国多地已陆续颁布具体细则，但申请执行仍十分艰难。

二、先行支付制度执行难的原因分析

（一）制度缺乏配套措施和相应支持

从法律法规来看，工伤先行支付的法律依据主要是《社会保险法》第41条和《暂行办法》。但对于先行支付制度并未进行各层次、各要素统筹规划，许多省级单位也未牵头制定办法，使得各地经办机构缺乏指导，对于先行支付的程序、核定标准、支付项目范围、监督措施、追偿程序等方面的具体内容，经办机构只能在摸索和尝试中进行。[1]而为避免不必要的风险与责任，经办机构只能采取回避态度，减少资金的先行支付。然对于这消极态度却未形成足够的制约，无法进行行政上的约束，迫使工伤职工只能进行行政诉讼，要求法院迫使经办机构履行。

（二）社保经办机构权能有限

因我国工伤保险费的缴纳缺乏强制性，对未缴纳工伤保险费的用人单位，社会保险行政部门缺少制约手段。虽《工伤保险条例》第62条规定对不缴纳社会工伤保险的用人单位进行通过征收滞纳金、罚款等方式进行处罚。但在实践中，人社部门催缴工伤保险费，主要依靠用人单位的自觉性，以宣传和走访的方式来提高参保率，真正进行行政处罚的数量很少。因惩治力度不足，形成“逆向激励”，用人单位为追求经济利益不登记或不足额缴纳工伤保险，导致工伤保险基金流失。[2]当发生工伤事故时，用人单位无法履行相应赔偿责任，职工也因未参加工伤保险而无法获得工伤补助待遇。

（三）先行支付基金追偿难度大

在追偿先行支付款项的案件中，发生事故后，责任方一般通过逃逸、注销关闭企业等手段逃避赔偿责任。面对这种情况下支付的款项，经办机构自己缺乏执法权，也难以依靠外力，追偿是难上加难。从我国一些省市的执行情况看，先行支付后成功追回资金的比例低于10%，且多发生于伤残等级较低涉及金额较小的工伤事故。[3]

三、完善工伤先行支付制度的建议

（一）完善立法，明确规范，统一尺度

《暂行办法》虽然细化先行支付的相关内容，可实操性不强。全国各地有不少城市出台了相应文件，但具体内容仍是语焉不详。故我国需尽快制定出切实可行的操作细则，省市一级负责单位牵头制定统一的制度，将受理条件、经办流程、执行尺度、判断问题等方面内容固定细化，把相关法律关系及其权利义务厘清，使得先行支付工作有章可循。同时，完善相关法律。如强化机构的职责，提升经办机构的执法权力，使其能依法进行事后追偿。还可对新创办的企业设置社会保险风险抵押金这道设立程序，加强对未缴纳保险的用人单位的惩戒，多种方式并行并举，以减少企业不参加工伤保险的数量。

（二）简化申请程序，明确相关认定

工伤先行支付设立是为了保障工伤职工能够得到及时、有效的救助。因此，若将工伤认定、劳动能力鉴定权利、工伤保险待遇给付都由社保经办机构统一负责，或将需要认定的文件实现一窗受理、一章审批等行政简化程序，提高工伤认定效率的同时还能节省行政成本、缩短先行支付时间，有利于实现及时性和保障性目标。同时，针对“不支付”这一认定，只要申请人出示一般相关证据证明“用人单位或第三人不支付”即应当认定不支付，而无需穷尽所有措施来证明责任人不予支付。甚至可采取责任倒置的原则，将“不支付”这一证明责任交由经办机构，工伤职工只要负一般举证责任即可。[4]

（三）加大保险参保率，跨部门协调配合

以事前防范、事后冻结等多种措施对责任人资产进行追偿，以保障基金的运营安全。事前切实规范用人单位的参保行为，加大社会保险的强制性及惩戒性。针对涉及工伤案件多发区的小微企业，应当将其划入黄灯区，重点关注，要求企业加强防护措施。对于未依法参保的雇主进行行政处罚，相关机构应督促未参保单位积极参保，并对企业进行罚款，将罚款存入未参保员工先行支付的专项款项基金。

事后成立专门的追缴部门，并联合其他执法部门，协调联动机制。针对老赖企业制定一系列追缴措施，加强追偿力度，化解款项流失风险，降低基金运营风险。每年做好相应比例预算关于无法追回的呆账坏账，减少基金损失，以保障基金的运营安全。

（四）平衡区域差异，建立专项基金

基金资金的来源不仅应由工伤保险基金提供支持，也应当强化政府责任，在每年财政预算中为工伤补偿先行支付提供部分资金支持以保障运行。缩小各地因经济发展水平、产业集中程度等不同造成的地域性差异，实现基金的统筹发展，确保基金的安全、有序运行。

区分参保和未参保人员的基金支出款项。对于已参保用人单位的工伤职工，符合条件的，由工伤保险基金支付。将雇主违反劳动法的罚款专款纳入专项基金，专款专用于符合先行支付条件的未参保人员。

四、结语

要确保工伤先行支付制度的有力执行，确保顺利推进实施，还有很长一段路要走，需要立法机关、执法机关、企业等多方面配合，将制度具体化以具备可操作性，才能切实使制度落到实处，使人民受益。

注释

①（2019）湘1021行初184号、（2018）湘07行终44号、2018川1102行初279号、（2018）川1102行初247号、（2019）渝05行终200号。

②（2018）冀0104行初11号、（2017）闽0111行初144号、（2018）闽09行终86号。

③（2017）闽0111行初144号、（2016）桂06行终1号。

④（2019）闽0421 行初32 号、（2018）闽07 行终28 号、（2018）闽01 行终518号、（2019）鲁07行终61号。