血透患者不同部位注射促红素的并发症观察

郑惠 曾志力（通讯作者） 林璟华 管癸芬

（广州医科大学附属第二医院 广东 广州 510260）

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）在中国成人的标化患病率高达12.8%[1,2]，每年新进入的终末期肾脏疾病（End stage renal disease，ESRD）患者约26 万人[3]，其中50%以上患者合并贫血[4]。血液透析的慢性肾脏病（Hemodialysis-Chronic kidneydisease，HD-CKD）患者中，贫血发生率为61.2%，其中血红蛋白（hemoglobin，Hb）低于90g/L 的患者占22.9%[5]。注射重组促红细胞生产素（Erythropoietin，EPO）是临床上纠正HD-CKD 患者贫血的有效措施，但传统在三角肌下缘的皮下注射促红素较为疼痛，本研选择在鹰嘴肘周部位注射，探讨促红素在不同注射部位的疗效及患者舒适度。

1.对象与方法

1.1 研究对象

选 取2018 年1 月1 日—2019 年6 月30 日 在 我 院 治 疗 的HD-CKD 患者100例，其中对照组死亡1例、患者要求终止试验1 例；观察组死亡1 例，转外地治疗2 例，共5 例患者失访；男46 例,女49 例，平均年龄（53.51±29.99）岁；原发病有肾小球肾炎32例（33.68 %），糖尿病23例（24.21%），高血压21例（22.11%），多囊肾8例（8.42%），梗阻性肾病6例（6.32%），其他5例（5.26%）。按就医时间顺序，纳入病例：（1）纳入标准：①患者外周血Hb低于110g/L 的患者；②均使用三生制药有限公司生产的EPO 注射用液（益比奥），每支装量1.0ml（10000IU）；③用药频率，每周1 次；④征得患者知情同意并签署同意书；⑤能配合完成本次试验。（2）排除标准：①急性肾衰竭的患者；②对使用本次重组促红素注射用液（益比奥）药物拮抗患者；③应用其他公司生产的促红素的患者；④合并EPO 抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 根据就医时间先后顺序，以抛硬币方式进行分组，每接受一例入组患者，抛一次硬币，硬币国徽面朝上，纳入对照组，否则纳入观察组。

1.2.2 干预方法 （1）对照组：以上臂三角肌下缘为注射部位。常规消毒，左手手绷紧局部皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈30°夹角进针，深度为针头2/3，确认无回血后方推注药液。待注射毕，顺进针角度拔针，并轻压注射部位1min。（2）观察组：以鹰嘴肘周为注射部位。①消毒：患者曲肘50°～60°内翻，以鹰嘴为中点螺旋式消毒，直径在5cm 以上，消毒毕，待干，伸直手臂。②注射：操作者用左手拇指、食指以2cm ～3cm 的间隔，捏起患者肘周注射部位的皮肤及皮下组织，形成皱褶。右手持注射器，针头与皮肤成5°夹角进针，深度为针头2/3，确认抽吸无回血后注入药液（注射全程保持皱褶，待注射毕，顺进针角度拔针，并轻压注射部位1min）。

1.2.3 用药原则 两组患者每周一次在血透结束时注射EPO，每月检查Hb，并根据Hb 情况调整EP0 的用。当患者Hb升至110g/L 以上后，则改为每2 周3 次，每次注射10000U，而当Hb 降至100g/L 以下时，则再恢复至每周1 次，每次注射10000U。若Hb 升高且接近130g/L 时，或在任意4 周内Hb 水平升高超过20g/L，将剂量降低约25%[6,7]。

1.3 评价指标

两组患者随访6 个月，结束后进行观察比较：（1）记录两组患者Hb 水平；（2）红细胞计数（RBC）；（3）疼痛评定，以疼痛评估量表，按照0 ～10 分给疼痛程度定级：①无痛：0 分；②轻度疼痛：0 到3 分；③中度疼痛：4 到6 分（影响睡眠）；④重度疼痛：7 到9 分（无法入睡）；⑤剧痛：10 分；（4）并发症：记录患者注射部位瘀斑（穿刺口周围皮肤出血性瘀斑直径超0.5mm 考虑瘀斑）、硬结（穿刺口周围皮肤或皮下组织出现结成硬的块状组织直径超0.5mm 考虑硬结）、感染（穿刺口周围出现红、肿、热、痛、化脓等症状考虑为感染）情况。

1.4 统计方法

数据双人核实录入，应用SPSS22.0 软件行统计分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示；满足条件下，两样本间比较采用t检验，否则用非参数秩和符号检验，取P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者间的性别、年龄、透析龄、充分性K/tv 的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，两组患者人口学资料和疾病基线资料。

2.2 两组患者间干预前后Hb、RBC 计数的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者人口学资料和疾病基线资料

表2 两组患者干预前后Hb、RBC 计数情况

表3 两组患者疼痛与并发症情况比较[例次（%）]

2.3 两组患者间疼痛对比，对照组患者主要以重度疼痛为主（占62.14%），观察组患者主要以中度疼痛为主（61.09%），且轻度、中度、重度疼痛在组间比较的差异存在统计学意义（P＜0.05）。两组患者并发症比较，两组间的瘀斑、硬结发生的差异存在统计学意义（P＜0.05），见表3；在观察组7 例硬结患者中，有2 例患者硬结直径超过2cm，球体状、可活动硬结。

3.讨论

3.1 由表1 知，两组患者间的性别、年龄、透析龄、充分性K/tv 的差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者的同质性较一致，且分组均衡。

3.2 由表2 可见，两组患者间干预前及干预后Hb、RBC 计数的差异均无统计学意义（P＞0.05），初步推断，两个部位注射EPO对改善患者Hb、RBC计数效果相当，这与黄美莲[8]、余霞[9]、卢飞杏[10]等人的研究结果较为一致，两个部位注射EPO 对治疗HD-CKD 患者贫血效力相对均等，但从这因素考虑，选择以上两种注射部位注射EPO 的治疗意义是等同。

3.3 在疼痛这一指标比较，本研究结果（表3）示，两组患者间疼痛对比，轻度、中度、重度疼痛组间比较的差异存在统计学意义（P＜0.05），且对照组（上臂三角肌下缘）患者主要以重度疼痛为主（占62.14%），观察组（鹰嘴肘周）患者主要以轻、中度疼痛为主（61.09%），轻度疼痛占比观察组比对照组高。初步推论，选择鹰嘴肘周注射EPO 比上臂三角肌下缘的疼痛程度较低一级别，这可能与鹰嘴肘周皮肤及皮下组织神经相对较少，使得患者在这一区域对疼痛敏感性降低有关。黄美莲[8]、卢飞杏[10]的研究鹰嘴肘周注射EPO 则以无疼为主，上臂三角肌下缘注射EPO以中度疼痛为主，疼痛比较与本研究的结果有偏差。疼痛是人们对外界刺激的一种不愉快的主观感受，与纳入研究对象结构、采用的疼痛评估工具、操作者的手法等因素差异而产生偏差，但我们研究的一个共性点：选择鹰嘴肘周注射EPO 比在上臂三角肌下缘注射EPO 可降低一个级别疼痛。从疼痛这一角度看，选择鹰嘴肘周注射EPO 是一种值得推荐的方法。

在并发症（表3）比较中发现，两组患者间的瘀斑、硬结发生的差异存在统计学意义（P＜0.05），观察组硬结发生率高于对照组，对照组的瘀斑发生率高于观察组。在观察组7 例硬结患者中，有2 例患者硬结直径超过2cm，球体状、可活动硬结。初步推论，鹰嘴肘周皮肤及皮下组毛细血管相对稀少，使得其出现瘀斑的情况大大减少，也正因为这一特点，同样使得其对EPO 的吸收滞后，短时间内高浓度的EPO 药液在局部聚积，导致组织液局部淤积、局部组织水肿导致硬结产生。上臂三角肌下缘则皮下组织和毛细血管，在这一区域注射，命中毛细血管的几率高，较经常损伤毛细血管引发瘀斑，故此瘀斑发生率明显高。从这一角度看，两个部位注射EPO 都有其有缺点。

可见，选择鹰嘴肘周注射EPO，可以降低患者疼痛感受，能一定程度提高患者舒适度，但其硬结发生率相对较高；选择上臂三角肌下缘注射EPO，虽然给患者带来较大的疼痛感受，但其硬结发生率低、瘀斑发生率高。故在今后的临床工作中，需根据患者的特点选择EPO 注射部位，做到具体问题具体分析，实性个性化施护方案，方能提高患者治疗感受。