胸腔镜经剑突下入路与经肋间入路治疗前纵隔肿瘤的效果比较▲

向秀顺 周华富 梁冠标 刘 俊 孔令科 张 恒

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021，电子邮箱：1908343825@qq.com)

前纵隔肿瘤是一种临床常见疾病,外科手术治疗是其首选治疗方案[1]。传统的开胸手术存在手术切口长、手术创伤大、术后并发症发生率高等缺点[2]。随着微创技术的不断进步，胸腔镜手术在前纵隔肿瘤的治疗中广泛应用。传统的胸腔镜手术为经肋间入路，不可避免地会损伤或者压迫患者肋间神经，术后表现为开胸后疼痛综合征，有时持续数月，甚至终生[3]。近年，胸腔镜经剑突下入路开始应用于前纵隔肿瘤的治疗。本研究探讨胸腔镜经剑突下入路与经肋间入路治疗前纵隔肿瘤患者的临床疗效与安全性的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年10月期间我院收治的65例前纵隔肿瘤患者的临床资料。纳入标准：术前经胸部CT平扫或增强扫描诊断为前纵隔肿瘤；无明显局部侵犯；最大直径<5 cm；合并重症肌无力者术前经内科调理后症状控制稳定；无手术禁忌证；患者及家属签署手术知情同意书。排除标准：肿瘤与周围血管及器官关系密切；肿瘤直径大，微创下难以完全切除；术前行辅助治疗；存在严重合并症或并发症无法耐受手术者。根据手术入路分为观察组33例与对照组32例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较(n)

1.2 手术方法

1.2.1 观察组行胸腔镜经剑突下前纵隔肿瘤切除术。患者采用单腔管复合全身麻醉，取仰卧位，双腿分开，于剑突下作一长约2 cm的纵向切口为观察孔，将手指深入切口内左右游离，以手指作为引导在左右侧肋骨下缘置入穿刺引导器为操作孔，分别置入无创组织钳和超声刀。经剑突下观察孔置入穿刺器，缝合切口固定，置入30°胸腔镜后给予二氧化碳(压力为8～10 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)建立人工气胸(见图1)。超声刀游离胸骨后间隙至双侧乳内静脉起始部，打开两侧胸膜，在前纵隔区域用无创组织钳和超声刀由下向上、由右向左逐步解剖、分离、切除肿物；分离至肿瘤上极时，将肿瘤上极向下牵拉，充分暴露左、右无名静脉，避免损伤(见图2)；术中注意保护膈神经，对较小的肿瘤滋养血管予以超声刀直接电凝切断，对于较大的滋养血管则需完全游离，之后使用Hem-o-lok或钛夹将血管两端夹闭再切断；合并重症肌无力患者同时清扫前纵隔脂肪组织以免残留异位胸腺组织；将完整切除的标本装入8号外科手套后完整取出。术毕充分膨肺，彻底排除胸腔内的二氧化碳，若术中创面未见明显渗出、肺部无明显粘连，或者游离胸膜时无明显肺损伤，则无须放置胸腔引流管，排气后逐层缝合关胸(见图3)。

图2 术中暴露无名静脉

图3 关胸后不留置胸管

1.2.2 对照组行胸腔镜经肋间前纵隔肿瘤切除术。患者采用双腔管复合全身麻醉,行单肺通气，根据患者肿瘤的位置、大小等灵活选择手术切口。本组病例经右侧入路21例，经左侧入路11例；单孔8例，单操作孔21例，三孔3例。以右侧单操作孔为例：患者取左斜卧位，右侧垫高30°，右手垂直悬吊于额面正上方。取右腋中线第四肋间为操作孔，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉，进入胸腔；右腋中线第7肋间为观察孔，置入穿刺器及30°胸腔镜。电钩或超声刀切开肿瘤表面纵隔胸膜，沿肿物四周仔细解剖、游离肿瘤，对于血管的处理和脂肪清扫标准同观察组。将完整切除的肿瘤装入8号外科手套后完整取出。充分止血，于腋中线第7肋间放置胸腔引流管1根，逐层缝合关胸。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量(术中吸引瓶中的出血量+血垫沾染的估计出血量)、胸管留置时间(24 h引流量不足200 mL且无气体逸出，复查胸片示肺复张良好即可拔除胸管)、术后引流量、术后住院时间、术后住院期间并发症发生率(包括心律失常、肺部感染、肺不张、切口愈合不良、胸腔积气、胸腔积液、膈肌麻痹、肌无力危象)及术后第1天、第2天的疼痛评分。采用数字评分法[4]评估术后疼痛程度：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分为剧痛。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组设计t检验;偏态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中出血量及术后第1天、第2天的疼痛评分均低于对照组，术后住院时间短于对照组(均P<0.05)，但两组的手术时间及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。观察组、对照组分别共有9、30例患者留置胸管，观察组患者胸管留置时间及术后引流量分别为2(2)d、0(60)mL，对照组为2(1) d、275(279) mL，观察组的胸管留置时间及术后引流量均短于或低于对照组(z=736.000，P<0.001；z=702.000，P<0.001)

表2 两组患者观察指标的比较

3 讨 论

前纵隔肿瘤在纵隔肿瘤中较为常见，大部分为良性或低度恶性肿瘤，以胸腺瘤、胸腺囊肿、畸胎瘤等多见[5]。传统的手术方法多采用胸部正中开胸，该术式的优点是暴露良好，能完整地切除肿瘤，最大限度地保护膈神经和无名静脉，尤其是对于胸腺瘤合并重症肌无力以及肿瘤体积较大、侵犯周围重要血管及脏器者较为安全[6]，但因其具有创伤大、切口疼痛严重及术后恢复时间长等缺点[2]，患者接受程度低。1992年Lewis等[7]首次将胸腔镜技术应用于纵隔肿瘤的手术治疗，随着微创外科理念的普及和腔镜技术的提高，胸腔镜前纵膈肿瘤切除术已成为治疗前纵隔肿瘤的主流术式，该方法多采用经与病灶同侧的肋间入路。研究发现，胸腔镜前纵隔肿瘤切除效果与传统开胸手术相当，且具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点[8]。经一侧肋间胸腔镜治疗前纵隔肿瘤已从最初的三孔方式逐步发展到单操作孔，直至单孔手术，进一步减少了手术创伤，促进患者术后恢复，达到了更加微创的手术效果[9]。对于偏向一侧的前纵隔肿瘤，经同侧肋间胸腔镜可以很好地完成手术，但对于肿瘤居中，或合并重症肌无力需要清扫前纵隔脂肪者，由于对侧胸腔视野受限，暴露困难，对侧心包膈脂肪的清扫存在难度，对侧肿瘤可能部分残留，也容易发生无名静脉及对侧膈神经损伤。有学者采用经双侧肋间胸腔镜治疗前纵隔肿瘤，结果显示该术式可增加手术操作空间，能完整地切除肿瘤，有效地清扫双侧的脂肪，但需要更多的手术切口，加大了手术创伤，增加手术时间和术中出血量及肋间神经损伤的风险，患者术后疼痛加重，恢复变慢[10]。

经剑突下前纵隔肿瘤切除术可以兼顾两侧胸腔，通过持续注入二氧化碳并维持一定的压力，可使狭小的前纵隔空间变大，特别是打开双侧纵隔胸膜后，能够获得与正中开胸相当的手术视野，在完整切除肿瘤及其周围脂肪组织中具有独特的优势[11]。开阔的视野利于充分暴露肿瘤与无名静脉、上腔静脉等的关系，解剖清晰，降低了术中血管误伤的可能性，且手术安全性高，术中出血少。本研究结果显示，观察组患者的术中出血量少于对照组(P<0.05)，而虽然观察组手术时间略长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能为该术式刚在我院开展，术者存在学习曲线[12]，手术经验少，但随着手术例数的增加及经验的积累，今后能进一步缩短手术时间，提高手术质量。经剑突下前纵隔肿瘤切除术术中创面损伤小，对肺的牵拉少,使术后炎症介质释放和局部渗出较经肋间前纵隔肿瘤切除术少[13]，因此，该术式在术后引流量、胸管留置时间等方面明显优于经肋间入路。研究表明，在充分止血、充分鼓肺排气的情况下，经剑突下前纵隔肿瘤切除术治疗术后可不留置引流管[14]，这也进一步减少了因留置引流管带来的副损伤。理论上经肋间胸腔镜手术也可以不留置胸管，本研究中对照组有2例进行了不留胸管的尝试，术后恢复可，考虑该术式术中单肺通气，不留置胸管可能导致术后肺复张不理想，因此其余患者术后均留置胸管。观察组有9例于剑突下留置胸管，只有1例术后出现胸腔积液，考虑与术中清扫脂肪时过多使用超声刀，术后脂肪液化有关，予置管引流后顺利恢复出院。术中不留置胸管也进一步减少了因留置引流管带来的副损伤，缩短了术后恢复时间，进而缩短术后住院时间，因此本研究中观察组患者术后住院时间短于对照组(P<0.05)。在术后疼痛方面,因剑突下入路不经过肋间隙，可以很好地避免肋间神经损伤和压迫；同时，行经肋间前纵隔肿瘤切除术术中留置的胸腔引流管，会在术后持续压迫患者肋间神经，特别是患者术后自主咳嗽和早期带管下床活动时，引流管的牵扯会加剧疼痛[15]。本研究结果显示，观察组患者术后第1天、第2天的疼痛评分均低于对照组组(均P<0.05)，说明经剑突下前纵隔肿瘤切除术治疗的患者术后疼痛感觉更低，而更少的疼痛有利于促进患者早期下床活动，进而促进术后恢复。本研究中，两组患者的手术时间和术后并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，其原因可能与本研究纳入的例数较少有关。

值得注意的是，本研究纳入的病例术后病理检查均无恶性肿瘤，因前纵隔毗邻心脏大血管组织，而恶性肿瘤往往存在局部浸润，在胸腔中极易与之紧密粘连，行微创手术会加大术中大出血的风险，术前行胸部增强CT高度怀疑为恶性肿瘤者应首选传统开胸手术。在本研究中，观察组有1例肥胖中年女性患者术中中转开胸，其前纵隔间隙相对较为狭小，手术视野及操作空间相对受限，且术中发现肿瘤与无名静脉紧密粘连，分离肿物与无名静脉时，误伤无名静脉，腔镜下局部止血效果欠佳，及时中转开胸完成手术。笔者的经验，经剑突下前纵隔肿瘤切除术术中分离无名静脉时可先将肿瘤向左侧牵拉，沿右侧膈神经前方向上游离，待解剖出右侧无名静脉后，再将肿瘤向左下方牵拉，沿无名静脉表面进行剥离。同时操作需轻柔，避免损伤无名静脉及上腔静脉，若出现血管破裂可先予局部压迫止血，若压迫效果欠佳，建议直接中转开胸。

经剑突下入路前纵隔肿瘤切除术也有其局限性：其一，经剑突下入路由于操作空间狭长且视野与纵隔平行，操作器械和胸腔镜镜头在同一平面，常互相影响，且手术过程中由于心膈角与切口距离较近，使心膈角脂肪清除存在一定困难；其二，在肿瘤较大、位置较深或者患者胸腔扁平狭小时，术中暴露困难，且当肿瘤与周围组织关系密切，甚至怀疑为恶性前纵隔肿瘤时，操作风险大。本研究存在以下局限性：(1)本研究为回顾性研究，未能进行随机分组；(2)随访时间较短，无法对两组间肿瘤复发率和生存率进行比较；(3)样本量较少，后续仍需进行大样本的前瞻性研究来证实上述研究结果。

综上所述，与经肋间前纵隔肿瘤切除术相比，经剑突下前纵隔肿瘤切除术治疗可减少患者术中出血量、术后引流量、胸管留置时间、术后住院时间及术后疼痛，安全性高，疗效确切，值得临床推广应用。