菌阴性肺结核诊断评分系统联合血清抗脂阿拉伯甘露聚糖抗体对菌阴性肺结核的临床诊断价值▲

郑 宏 袁 瑛 秦志华 陈晓丽 施军卫

(江苏省南通市第六人民医院结核科，南通市 226011，电子邮箱：tan4527709@163.com)

肺结核是危害全球公众健康的重要疾病之一[1]。我国是世界第二结核病大国，2016年结核病发病人数约150万人，给社会造成严重的疾病负担[2]。菌阴性肺结核是指1次痰培养分枝杆菌检测和3次痰涂片抗酸杆菌检测均为阴性的活动性肺结核，占结核病的60%～80%，且部分患者可转为菌阳性[3]。发现结核患者对控制结核病情极为重要。我国肺结核患者的痰菌阳性率仅为30%[4]，同时，由于大部分菌阴性肺结核的临床症状缺乏特异性，胸片表现不典型，与其他肺部疾病如肺炎等难以鉴别[5]，其临床现有的诊断方法如免疫学诊断及分子学诊断等有一定的局限性[6]，导致大量的菌阴性肺结核未能获得早期、快速的诊断。菌阴性肺结核诊断评分系统可对初治菌阴性活动性肺结核病的临床症状、影像学、实验室检查等诊断指标进行量化评分，建立模型以诊断菌阴性肺结核。研究表明，血清抗脂阿拉伯甘露聚糖(lipoarabinomannan,LAM)抗体在结核诊断中有重要意义[7]，是诊断菌阴性肺结核的新方法，其与菌阴性肺结核诊断评分系统在诊断菌阴性肺结核中可能存在互补作用。本研究探讨菌阴性肺结核诊断评分系统联合血清抗LAM抗体诊断菌阴性肺结核的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2018年7月在我院诊断为疑似初治菌阴性肺结核(由病史、胸片及3次痰涂片阴性确定)的396例患者作为研究对象，以病理学活检是否出现肉芽肿性炎症或干酪样坏死等现象为诊断标准，将患者分为结核组(n=200)和非结核组(n=196)。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)为首次诊治。排除标准：(1)合并其他呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等；(2)无法明确诊断；(3)合并严重肝、肾、心脑血管等疾病者。结核组中男性96例，女性104例，年龄18～56(41.12±6.74)岁；非结核组中男性90例，女性106例，年龄22～60(42.12±5.74)岁。本研究通过我院医学伦理委员会审查同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均进行菌阴性肺结核诊断评分系统[8]评分及血清抗LAM抗体检查，记录相应数据，比较采用菌阴性肺结核诊断评分系统、血清抗LAM抗体以及两者联合应用对菌阴性肺结核的诊断价值，其中，二者联合诊断时，二者中有一项为阳性则记为阳性。

1.2.1 菌阴性肺结核诊断评分系统评分：(1)结核临床症状：典型计为2分，不典型计为0.5～1.5分；(2)X线表现：典型计为3分，不典型计为0.5～2.5分；(3)结核菌素试验：阳性计为0.5分，强阳性计为1分；(4)抗结核抗体：阳性计为0.5分；(5)γ-干扰素释放试验：阴性(<30)计为0.5分，阳性(≥30)计为1.5分；(6)结核患者接触史：有密切接触史计为0.5分；(7)既往有肺外结核病史计为1分；(8)合并影响免疫功能的基础疾病：如糖尿病、AIDS，以及长期使用激素和免疫抑制剂计为0.5分；(9)肺外组织病理证实为结核计为3分；(10)痰结核杆菌或抗酸杆菌检测或结核分枝杆菌基因检测或结核杆菌RNA阳性计为10分；(11)支气管或肺部组织病理证实为结核病变计为10分；(12)诊断性抗结核治疗1个月后评估病灶：治疗有效计为3分。上述各项得分之和为总评分，总评分≤3分则结核可能性小，4～7分为有结核可能，≥8分为结核可能性极大，其中评分≥8分者即诊断为肺结核。

1.2.2 血清抗LAM抗体检查：入组后抽取患者外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司，批号：9001)检测，严格参照说明书进行操作。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，根据最佳诊断临界值进行结果判断，大于或等于临界值为阳性(诊断为肺结核)，小于临界值为阴性。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。绘制ROC曲线判断诊断价值，采用Hanley-McNeil方法比较ROC曲线下面积。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 菌阴性肺结核诊断评分系统、血清抗LAM抗体检测及二者联合诊断菌阴性肺结核的结果 以病理学诊断为金标准，菌阴性肺结核诊断评分系统评分≥8分为诊断截断值时，灵敏度为60.00%，特异度为95.92%；血清抗LAM抗体诊断临界值为0.83 pg/mL时，灵敏度为69.00%，特异度为65.82%；菌阴性肺结核诊断评分系统联合抗LAM抗体检测诊断菌阴性肺结核的灵敏度为84.00%，均高于单项检测的灵敏度(χ2=2.100,P=0.037；χ2=1.530,P=0.041)，且特异度(86.22%)和准确率(85.10%)均较高。见表1、表2。

表1 菌阴性肺结核诊断评分系统和抗LAM抗体单独检测及二者联合诊断菌阴性肺结核的结果(n)

表2 3种方法诊断菌阴性肺结核的效能(%)

2.2 菌阴性肺结核诊断评分系统和抗LAM抗体单独及联合诊断菌阴性肺结核的ROC曲线分析 菌阴性肺结核诊断评分系统、抗LAM抗体单独诊断菌阴性肺结核的ROC曲线下面积分别为0.832(95%CI：0.739～0.901，P=0.004)、0.779(95%CI：0.727～0.812，P=0.023)，二者联合诊断菌阴性肺结核的ROC曲线下面积为0.906(95%CI：0.839～0.945，P=0.004)。联合诊断的ROC曲线下面积高于菌阴性肺结核诊断评分系统(z=2.048,P=0.020)和抗LAM抗体(z=3.516,P<0.001)单独诊断的ROC曲线下面积。见图2。

图1 菌阴性肺结核诊断评分系统和抗LAM抗体单独 及二者联合诊断菌阴性肺结核的ROC曲线分析

3 讨 论

结核病细菌学检查是发现传染源的主要途径和手段，也是明确肺结核病诊断和评价化疗方案效果的重要依据[9]。菌阴性肺结核由于缺乏明确的细菌学检查证据，仅依靠病史、症状、影像学及实验室检查等综合分析很难明确诊断[10]，目前临床上缺乏早期诊断菌阴性肺结核的有效指标，因而不能系统地指导临床更有针对性地进行下一步的诊疗活动[11]。因此，建立菌阴性肺结核诊断评分模型可能是明确诊断的新途径。抗LAM抗体也是近几年研究较多的结核病诊断辅助因子[12]。本研究通过评价菌阴性肺结核诊断评分系统联合抗LAM抗体对菌阴性肺结核的诊断价值，探讨其用于临床诊断的可行性。

菌阴性肺结核诊断评分系统是一种菌阴性肺结核量化诊断方法，通过对病史、临床症状、影像学表现、血清学、病理学、分子生物学等进行分级量化评分，以总评分≥8分者诊断为肺结核。菌阴性肺结核可在血清学(如γ干扰素释放试验)、分子生物学(如游离DNA)及病理学(如组织病理)等方面呈现阳性[13]。何莉等[14]的研究显示，γ干扰素释放试验诊断菌阴性肺结核的灵敏度为86.60%，特异度为88.00%，可作为菌阴性肺结核的诊断因子。本研究结果显示，菌阴性肺结核诊断评分系统单独诊断菌阴性肺结核的灵敏度为60.00%，特异度为95.92%，灵敏度低于上述研究结果。分析其可能原因为，本模型将评分≥8分作为诊断截断值，在评分系统中单项赋值越大，诊断结核的指向性越高，评分≥8分的诊断标准可能对于某些患者过于苛刻，导致诊断灵敏度较低，特异性较高，某些评分较低的结核患者漏诊，这可能会耽误患者的早期治疗干预。

抗LAM抗体是机体针对各分枝杆菌胞壁成分脂阿拉伯甘露糖产生的特异性抗体，与肺结核的发生、发展及恶化密切相关，且其在菌阴性肺结核患者机体内异常表达[15]。杨蕾等[16]的研究表明，抗LAM抗体诊断菌阴性肺结核的灵敏度为76.00%，特异度为86.00%，比痰聚合酶链式反应检测更为敏感。本研究结果显示，抗LAM抗体单独诊断菌阴性肺结核的灵敏度为69.00%，特异度为65.82%，均低于上述研究结果。分析其可能原因为，两项研究的人群存在差异，且所用的检测试剂盒不同。但本研究中抗LAM抗体诊断菌阴性肺结核的灵敏度较菌阴性肺结核诊断评分系统高，表明抗LAM抗体检测诊断菌阴性肺结核更为敏感；同时抗LAM抗体诊断菌阴性肺结核的特异度较低，分析可能原因为抗LAM抗体是分枝杆菌的共同抗原，且易与人体组织液的甘露聚糖发生交叉反应，因而特异性较低[15]。

Jafari等[17]的研究显示，联合免疫学和病原学等多种技术手段可提高菌阴性肺结核的检出率。本研究结果显示，菌阴性肺结核诊断评分系统联合抗LAM抗体诊断菌阴性肺结核的灵敏度(84.00%)均高于单项检测的灵敏度，且联合检测的ROC曲线下面积均高于单独诊断(均P<0.05)。这表明联合诊断能提高菌阴性肺结核的检出率及诊断准确度。菌阴性肺结核诊断评分系统确诊菌阴性肺结核的要求较高，因而灵敏度低，特异度高，可能会漏诊评分较低的结核患者；而抗LAM抗体指标存在检测抗原交叉反应，因此灵敏度高，特异度低，可能存在误诊假阳性的非结核患者，因此将两者结合可提高菌阴性肺结核的诊断灵敏度，同时保持较高的特异度，二者联合诊断菌阴性肺结核具有较好的临床应用前景。

综上所述，菌阴性肺结核诊断评分系统联合血清抗LAM抗体检测可提高诊断菌阴性肺结核的灵敏度，并保持较高的特异性，对菌阴性肺结核的诊断有重要的临床价值。