通气策略联合血压调控对沙滩椅体位手术患者脑氧饱和度及术后认知功能的影响

段丁楠 吕华燕 彭文勇 屠文龙

[摘要] 目的 分析予以沙灘椅体位手术患者通气策略及血压调控对其脑氧饱和度（rSO2）和术后认知功能的影响。 方法 选择2020年1～7月在本院行肩关节手术的患者120例进行研究，按照随机数字表法分成A组（FiO2 0.4与PETCO2 30～35 mmHg）、B组（FiO2 1.0与PETCO2 30～35 mmHg）、C组（FiO2 1.0与PETCO2 40～45 mmHg）及D组（FiO2 0.4与PETCO2 40～45 mmHg），每组各30例，均采取通气策略和血压调控，比较四组不同时间点的rSO2水平、平均动脉压（MAP）与患者术前、术后的认知功能评分、视觉模拟疼痛评分（VAS）及各组恶心呕吐例数。 结果 四组患者T2的rSO2水平及MAP低于T1，T3、T4及T5时B组rSO2高于A组、C组rSO2高于D组，C组rSO2高于B组、D组rSO2高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），T6时rSO2水平及MAP明显高于T5，差异有统计学意义（P<0.05），但各组间MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四组术前、术后MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四组术后24 h VAS评分和恶心呕吐例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 沙滩椅体位手术采取吸入低氧浓度及较高呼气末二氧化碳联合血压调控，能维持良好的脑部灌注，提供较好的手术视野，同时不会影响患者术后认知功能，安全可靠，值得临床推广。

[关键词] 沙滩椅体位;血压调控;通气策略;认知功能;脑氧饱和度

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the impacts of ventilation strategy combined with blood pressure regulation on cerebral oxygen saturation（rSO2） and postoperative cognitive function of patients undergoing beach chair position surgery. Methods A total of 120 patients treated with shoulder joint surgery in our hospital from January to July 2020 were selected for research. According to the method of random number table， they were divided into group A（FiO2 0.4 and PETCO2 30-35 mmHg， n=30）， group B（FiO2 1.0 and PETCO2 30-35 mmHg， n=30）， group C（FiO2 1.0 and PETCO2 40-45 mmHg， n=30） and group D（FiO2 0.4 and PETCO2 40-45 mmHg， n=30）， all of which were adopted with ventilation strategy and blood pressure regulation. rSO2 level， mean arterial pressure（MAP）， preoperative and postoperative cognitive function score， visual analogue pain score（VAS） and the number of nausea and vomiting were compared among the four groups at different time points. Results rSO2 level and MAP of T2 in four groups decreased compared with T1. At T3， T4 and T5， rSO2 in group B was higher than that in group A， rSO2 in group C was higher than that in group D， rSO2 in group C was higher than that in group B， and rSO2 in group D was higher than that in group A， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with T5， the rSO2 level and MAP were increased significantly at T6， with statistically significant differences（P<0.05）， but there was no statistically significant difference in MAP among each group（P>0.05）. There was no statistically significant difference in MMSE scores among the four groups before and after operation（P>0.05）. There were no statistically significant differences in VAS score and nausea and vomiting cases among the four groups at 24 hours after operation（P>0.05）. Conclusion Inhalation of low oxygen concentration and higher end-respiratory carbon dioxide combined with blood pressure regulation in beach chair position surgery can maintain good cerebral perfusion， provide better surgical vision， and at the same time will not impact the postoperative cognitive function of patients， which is safe and worthy of clinical promotion.

[Key words] Beach chair position; Blood pressure regulation; Ventilation strategy; Cognitive function; Cerebral oxygen saturation

当前，沙滩椅体位在肩关节镜手术中的应用范围不断扩大，有研究发现[1-2]，麻醉状态下采取沙滩椅体位有可能引发脑低灌注状态，如未及时处理或处理不当，会导致围术期并发症的发生。早期识别及防止脑部缺血、缺氧对减少术后并发症意义重大。有学者发现[3]，不同吸氧浓度（Fraction of inspiration oxygen，FiO2）、呼气末二氧化碳分压（End-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和脑氧饱和度（Cerebral oxygen saturation，rSO2）有关。为使肩关节镜术中外科医生获取良好手术视野，常进行低血压控制技术，能使术野出血量降低，提升术野能见度和医生舒适感。沙滩椅卧位行控制性低血压有一定概率引发患者脑缺血和缺氧及认知障碍。为此，本研究分析沙滩椅体位手术患者通气策略及血压调控对其rSO2术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1～7月在本院行肩关节手术的患者120例进行研究，按照随机数字表法分为A、B、C、D组，每组各30例。A组男19例，女11例;年龄45～65岁，平均（54.62±5.38）岁;美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists physical status，ASA）分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例;手术时间101～162 min，平均（127.56±25.48）min。B组男20例，女10例;年龄42～68岁，平均（54.70±5.25）岁;ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级11例;手术时间100～165 min，平均（126.35±24.36）min。C组男18例，女12例;年龄46～68岁，平均（54.70±5.25）岁;ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例;手术时间101～168 min，平均（123.48±23.69）min。D组男17例，女13例;年龄46～69岁，平均（54.34±5.26）岁;ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级11例;手术时间104～169 min，平均（125.49±24.95）min。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

纳入标准[4]：（1）年龄42～68岁，不限性别;（2）在本院进行沙滩椅位肩关节镜手术;（3）体重在标准体重±15%范围内;（4）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;（5）以往无异常手术麻醉史。排除标准[5]：（1）合并肝肾心肺等重要脏器严重疾病;（2）存在心脑血管病史;（3）合并颅脑外伤;（4）合并呼吸衰竭或高血压。

1.2 方法

入室后常規进行心电图、血氧饱和度和无创血压监测，于局部麻醉下在患者健侧桡动脉进行穿刺，监测平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP），采用近红外光谱仪对rSO2进行测定。所有患者采取全身静脉麻醉，予0.03 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，5 mL∶5 mg）、0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，1 mL∶50 μg）、0.2 mg/kg依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，10 mL∶20 mg）与0.1 mg/kg维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172，4 mg）静注进行诱导，完成气管插管后，连接麻醉机控制呼吸，将潮气量设置在8 mL/kg，对PETCO2进行调节，四组患者均于仰卧位时将FiO2调控在0.4，同时PETCO2调控在30～35 mmHg。患者调整为沙滩椅体位后，进行通气干预，其中A组为FiO2 0.4与PETCO2 30～35 mmHg，B组为FiO2 1.0与PETCO2 30～35 mmHg，C组为FiO2 1.0与PETCO2 40～45 mmHg，D组为FiO2 0.4与PETCO2 40～45 mmHg。持续输注3～4 mg/（kg·h）丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300，50 mL∶0.5 g）、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mg）以维持麻醉，依据需求追加顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，10 mg）以维持肌松。将术中患者脑电双频指数控制在40～50，在控制应激的前提下，将MAP维持在60～70 mmHg，在外耳道水平放置压力传感器。间断予20～40 μg去氧肾上腺素（远大医药有限公司，国药准字H42021301，1 mL∶2 mg）控制患者MAP在60～70 mmHg。

1.3 观察指标及评价标准

（1）统计四组诱导后（T1）、换成沙滩椅位后5 min（T2）、通气策略调控后5 min（T3）、40 min（T4）、60 min（T5）和改成平卧位后5 min（T6）6个时间点患者的rSO2、平均动脉压（MAP）水平;（2）分别在术前1 d、术后1 d及3 d采用简易智力状态表（Minimum mental state examination，MMSE）[6]对四组患者进行评估，内容涉及视结构、语言、延迟记忆、即刻记忆、注意力与计算、时间定向力及空间定向力7个方面，共30个问题，每个问题回答正确计1分，总分30分，临界值为17分，分数越低，代表认知功能越差;（3）于术后24 h采用视觉模拟疼痛评分（Visual analogue scale，VAS）[7]对患者进行疼痛程度评分，分值0～10分，得分越高表示痛感越强，并统计患者围术期恶心呕吐发生率。

1.4 统计学处理

数据应用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组不同时间点的rSO2水平比较

四组患者T2的rSO2水平及MAP低于T1，T3、T4及T5时B组rSO2高于A组、C组rSO2高于D组，C组rSO2高于B组、D组rSO2高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 四组不同时间点的平均动脉压值比较

T6时rSO2水平及MAP明显高于T5，差异有统计学意义（P<0.05），但各组间MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3四组术前、术后MMSE评分比较

四组术前、术后MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 四组术后24 h VAS评分和恶心呕吐例数比较

四组术后24 h VAS评分和恶心呕吐例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

肩关节镜术中选择沙滩椅体位能给术者提供更佳的手术视野，可降低患者出血量、显示关节内出血，有助于医师进行手术操作，但从卧位改变成沙滩椅体位后，患者全身的血流动力学可出现改变，包括心脏指数、每搏量及动脉压力降低[8-9]。在麻醉情况下，因脑部血流量下降引发脑灌注缺乏，可能引发严重的神经系统相关并发症。本研究针对沙滩椅体位下通气策略联合血压调控与患者rSO2及术后MMSE评分的关系进行探讨。

对FiO2、PETCO2进行调整是增加脑血流和rSO2的一类简单手段[10]。有关研究显示[11]，正常清醒和全麻后的健康志愿者中，有效通气策略调控能有效改善其rSO2变化。本研究结果显示，T3～T6 C组的rSO2及MAP高于B组，D组rSO2高于A组，提示较高的PETCO2能提高rSO2及MAP。T3～T6 B组的rSO2高于A组、C组高于D组，提示吸入氧浓度会在一定程度上影响患者的rSO2。是否采用纯氧通气这一问题在临床仍存在一定争议，患者全麻期间吸入浓度较高的氧气能提升其氧储备，延缓动脉血红蛋白解离[12]，但也有学者发现，动脉氧合处在较高水平会促使缺血再灌注损伤朝着更严重的方向发展[13]，因此纯氧通气适用性不高。D组患者术中rSO2水平虽低于C组，但仍维持在较高水平，提示低氧气吸入浓度即可确保有效的脑氧供需。

本研究放置压力传感器于外耳道水平进行桡动脉压力监测，可较好地获取脑部灌注压。术中维持患者MAP在60～70 mmHg，即二者差异在20 cm时，60～70 mmHg和实际肱动脉80～90 mmHg水平的MAP相当。对不伴随严重疾病的患者而言，确保脑灌注压>60 mmHg，即肱动脉MAP>80 mmHg，即可将脑灌注量控制在有效状态[14]。本文通过维持MAP于60～70 mmHg，不仅能降低血流动力学改变对rSO2的影响，还能控制性降低血压，进而降低手术出血量，维持术野清晰。有研究显示[15]，术中rSO2降低会对术后神经功能产生影响。术后认知功能障碍的特征为进行性记忆减退、人格改变或恶化、术后认知功能改变等。术后认知功能障碍和较多因素相关，虽其病理生理学仍未明确，但存在较多潜在危险因素，如年龄增加、患者本身已证实存在认知障碍、采取潜在神经毒性药物、神经系统炎症与低脑氧合等。还有研究显示[16]，ASA分级较高、住院时间延长及手术较复杂等也是术后认知障碍的诱发因素。本研究中患者麻醉时间和手术时间相似，均由同一组手术医师进行操作，患者术中组织损伤严重程度基本一致，能避免组织损伤导致的炎症程度差异。四组术前、术后MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），考虑可能是术中发现患者的rSO2水平下降后及时予以逆转，进而有效避免患者出现术后认知障碍[17]。另外疼痛也是影响患者术后认知功能的一个重要因素，认知功能在疼痛和生理功能间可能发挥中介作用，如疼痛有一定概率对患者的认知和身体功能产生影响，若维持认知功能，则能减轻疼痛给身体功能带来的影响[18]。这种关系十分重要，其代表疼痛不只单纯引起痛感，而会影响中枢神经系统功能，最终使身体机能受到一定影响[19]。本研究中各组患者术后24 h VAS评分差异不大，且不同通气策略未明显增加患者恶心呕吐的发生率，进一步证实其可行性。但有研究显示[20]，于沙滩椅体位下，出现脑氧饱和度下降事件的患者术后恶心呕吐发生率高达未发生者的7倍，手术过程中脑灌注与氧合降低，可能会造成患者术后恶心呕吐概率增加。因特殊体位与过度换气给脑血流、氧合带来的潜在不利影响，因此推荐在沙滩椅体位下的手术应避免过度换气与低PETCO2。此外，本研究还存在一定不足，如选取的研究对象年龄在42～68岁，未进行对老年患者的研究，老年患者群体是术后出现认知功能障碍的主要群体，还需在日后研究中进一步完善。此外，本研究未纳入动脉血气分析等指标，还需在进一步研究中更详细、周密地进行患者生命体征等的监测。

综上所述，沙滩椅体位手术采用吸入低氧浓度及较高呼吸末二氧化碳加血壓调控，能维持患者良好的脑部灌注，为术者提供较好的手术视野，同时不会影响患者术后认知功能，适用于肩关节镜手术的麻醉术中管理，安全可靠，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2020-08-18）