儿童重症肺炎病原学调查及病原菌耐药性分析

陶珊 刘秀平 卓志强

[摘要] 目的 分析厦门市儿童医院住院患儿重症肺炎病原学特点，并指导抗生素的合理运用。 方法 选取2016年1月～2018年12月住院的重症肺炎患儿367例作为研究对象。对患儿鼻咽部的分泌物做病原学检测及细菌药敏分析。 结果 367例患儿中，病原检测阳性288例（78.47%）。288例病原检出阳性的患儿中共检出病原株395株，包括细菌222株，占总病原的56.20%，革兰阴性菌、革兰阳性菌分别为142株、80株，以流感嗜血杆菌（51例），肺炎链球菌（41例）为主;检出病毒93株，以呼吸道合胞病毒（45例）及腺病毒（35例）为主，真菌感染9例，以白色假丝酵母菌为主。肺炎支原体71例。药敏试验结果显示，革兰阴性菌对氨苄西林、复方新诺明、庆大霉素及头孢噻肟耐药;革兰阳性菌对红霉素、四环素、青霉素及苯唑西林耐药。 结论 细菌是厦门市儿童医院重症肺炎患儿鼻咽部分泌物的主要病原体，且革兰阴性菌占优势，早期进行病原菌的检测及细菌药敏实验分析对临床治疗及预后有重要作用。

[关键词] 重症肺炎;儿童;病原学;耐药

[中图分类号] R725.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0021-04

[Abstract] Objective To analyze the etiological characteristics of severe pneumonia in children hospitalized in Xiamen Children's Hospital， and to guide the rational use of antibiotics. Methods A total of 367 children patients with severe pneumonia who were hospitalized from January 2016 to December 2018 were selected as the research subjects. Pathogenic test and bacterial drug sensitivity analysis on the nasopharyngeal secretions of the children patients were carried out. Results Among 367 children patients， 288 cases（78.47%） were positive for pathogen detection. A total of 395 pathogens and 222 bacteria were detected in 288 children patients with positive detected pathogens， accounting for 56.20% of the total pathogens. Gram-negative bacteria and gram-positive bacteria were 142 strains and 80 strains respectively， mainly Haemophilus influenzae（51 cases） and Streptococcus pneumoniae（41 cases）; 93 strains of virus were detected， mainly respiratory syncytial virus（45 cases） and adenovirus（35 cases）. 9 cases of fungal infection were detected， mainly Candida albicans. 71 cases of Mycoplasma pneumoniae were detected. The results of the drug sensitivity test showed that the Gram-negative bacteria were resistant to ampicillin， compound trimethoprim，gentamicin and cefotaxime;Gram-positive bacteria were resistant to erythromycin，tetracycline，penicillin and oxacillin. Conclusion Bacteria is the main pathogen of nasopharyngeal secretions in children patients with severe pneumonia in Xiamen Children's Hospital，and Gram-negative bacteria are dominant. Early detection of pathogenic bacteria and bacterial drug susceptibility test analysis play an important role in clinical treatment and prognosis.

[Key words] Severe pneumonia; Children; Etiology; Drug resistance

肺炎是兒童及婴幼儿时期最常见的疾病。研究报道，肺炎是造成我国5岁以下儿童死亡的重要原因之一[1]。儿童肺炎具有病情复杂、病原菌种类多、病原菌致病力强的特点，临床治疗难度较大[2]，若不尽早、及时诊治，肺炎极易进展为重症肺炎（Severe pneumonia，SP）[3]。尽早进行病原学检测及细菌药敏鉴定，明确病原体的类型，对于临床的治疗及患儿的预后有着重要作用。本研究主要分析住院儿童重症肺炎的病原流行特点及抗菌药物耐药情况，为其后续的临床防治提供可靠的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年12月厦门市儿童医院住院部收治的367例兒童重症肺炎患者，所选研究对象均符合小儿重症肺炎的诊断标准，其中男231例，女136例;年龄<1岁189例，1～<3岁94例，3～<6岁69例，6～14岁15例。

纳入标准：（1）年龄28 d～18岁;（2）符合重症肺炎诊断标准[4]。（3）签署书面知情同意书。排除标准：（1）肺结核患儿;（2）免疫缺陷患儿;（3）未行病原检测患儿。

1.2 标本采集

患儿入院24 h内，采用一次无菌吸痰管，吸取患儿鼻咽分泌物1～2 mL，机械通气患儿从气管导管吸取痰液置于无菌试管中，上述采集过程要求无菌操作。合格样本要求：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野。

1.3 观察指标

呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感病毒A（IVA）、流感病毒B（IVB）、副流感病毒1（PIV1）、副流感病毒2（PIV2）、副流感病毒3（PIV3）采用直接免疫荧光法，抗原阳性提示病毒感染。腺病毒、肺炎支原体及沙眼衣原体采用荧光定量PCR法;血清肺炎支原体IgM、沙眼衣原体IgM抗体采用双抗体ELISA法。检测试剂盒，购自美国Chemieon公司，按说明书进行操作。细菌培养：采用美国BD公司的Phoenix-100全自动细菌、真菌分析仪进行鉴定及药敏试验，其工作原理：生化反应鉴定、肉汤稀释法。

1.4 统计学处理

采用 SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体分布

367例重症肺炎的患儿中，病原检测阳性288例（78.47%），79例患儿未检出病原。病原株395株，包括细菌222株（56.20%），病毒93株（23.54%），肺炎支原体71株（17.97%）;真菌9株（2.28%）。各种病原株分布见表1。

2.2 不同年龄段细菌和病毒感染分布

儿童重症肺炎细菌及病毒感染在不同年龄间比较，差异有统计学意义（χ2=131.92、64.02，P<0.001）。见表2。

2.3 主要G-菌对主要抗菌药物的耐药性

在革兰阴性菌中，流感嗜血杆菌对氨苄西林、复方新诺明的耐药率均超75%，头孢噻肟及头孢曲松敏感率接近100%。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢曲松、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦耐药率性55%以上，但两者对哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素（美罗培南）敏感率接近100%。见表3。

2.4 主要G+菌对主要抗菌药物的耐药性

在革兰阳性菌中，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感，肺炎链球菌对红霉素、四环素的耐药率均超80%，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素的耐药率均超50%。见表4。

3 讨论

本研究中细菌感染率明显高于病毒感染率，差异具有统计学意义（χ2=87.862，P<0.001），检出的细菌以革兰阴性菌为主，与既往报道一致[5-6]，检出的第一位细菌是流感嗜血杆菌，其次是肺炎链球菌，再次是金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，这一结果与陆芸芸等[7]研究报道相仿，但不同于索风涛等[8]的报道，提示不同地域、不同病情，肺炎细菌谱可发生不同的变迁。

痰培养检出的首位细菌为流感嗜血杆菌，对复方新诺明耐药性达85%以上，对氨苄西林耐药性达75%以上，而对头孢噻肟及头孢曲松敏感性接近100%。氨苄西林是治疗流感嗜血杆菌感染历史沿袭的首选药物，最近几年，流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药性越来越高[9-11]，已经不适合作为该菌感染临床治疗的首选方案，提示临床上流感嗜血杆菌感染的重症肺炎患儿可经验性选择头孢曲松或头孢噻肟[12]。

本研究中痰培养的结果提示，革兰阳性球菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，肺炎链球菌对红霉素耐药性已经高达100%，对四环素、复方新诺明两种药物的耐药性较高，可以达到85%以上，对青霉素、头孢噻肟及头孢曲松的耐药性低于20%。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素的耐药性均超过50%;万古霉素和利奈唑胺对金黄色葡萄球菌敏感性好。本研究药敏试验提示，肺炎链球菌对红霉素、四环素、克林霉素、复方新诺明等药物体现较强的耐药性，与李立群等[13]的研究结果相符。大多数肺炎链球菌对青霉素类、头孢类药物的敏感性较高，本研究中未发现对利奈唑胺、左氧氟沙星、万古霉素耐药的菌株，与国内同类研究结果相近[12]。至今多数肺炎链球菌对青霉素类、二代和三代头孢菌素类药物的耐药性较低，比较以前的文献报道[14]，我国近些年加强了抗生素的管理，实行了抗生素的分级管理，禁止临床抗生素的不合理运用，这些措施对肺炎链球菌耐药性的改善起到很重要的作用[15]。

临床上最常见的产ESBLs细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。本研究中，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢曲松、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦耐药性达55%以上，但两者对哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素（美罗培南）敏感性接近100%，提示疑似大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染时，哌拉西林他唑巴坦可作为临床上首选的的经验性抗感染治疗，耐药的患儿可以慎重选择碳青霉烯类抗生素。细菌药敏试验分析，提示大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类等临床上常用的抗生素均不同程度耐药，但对喹诺酮类及碳青霉烯类等抗生素敏感性较高，与既往一些研究结果一致[16-18]。

有研究显示，在全世界范围内，腺病毒（RSV）是儿童，尤其是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一[19]。本研究中RSV检出率为8.86%，在呼吸道病毒中占第一位，提示RSV是重症肺炎患儿感染的重要因素。肺炎支原体肺炎全年都有散发感染病例，各个地区、季节发病率不同。厦门地区秋季的发病率较高，究其原因，可能与当地气候特点有关，肺炎支原体的感染与降雨等因素关系密切[20]。

引起重症肺炎的病原种类较多，包括细菌、真菌、病毒和支原体等[21]，细菌感染导致的重症肺炎儿童患者在发展中国家發现的病例中最常见[22]。

综上所述，本文研究的重症肺炎主要见于小年龄组，病原以细菌为主，大多数为革兰阴性菌，以流感嗜血杆菌占首位，革兰阳性菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主。RSV是重要的病毒病原，MP在学龄前儿童多见[23]。病原菌培养方法[24]需要一定的检测时间，对于肺炎患儿的初始治疗以经验性治疗为主。同时，应加强细菌耐药监测，注意合理使用抗生素，严格按照治疗规范，从而减少耐药菌的产生。

[参考文献]

[1] He C，Liu L，Chu Y，et al. National and subnational all-cause and cause-specific child mortality in China，1996-2015：A systematic analysis with implications for the sustainable development goals[J]. The Lancet Global Health，2017，5（2）：e186-e197.

[2] Zhang X，Chen Z，Gu W，et al. Viral and bacterial co-infection in hospitalised children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J]. Epidemiology and Infection，2018，146（11）：1384-1388.

[3] Feikin DR，Hammitt LL，Murdoch DR，et al. The enduring challenge of determining pneumonia etiology in children：Considerations for future research priorities. clinical infectious diseases an official publication of the infectious diseases society of America[J].Clinical Infectious Diseases，2017，64（suppl_3）：S188-S196.

[4] 倪鑫.儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）[J].全科医学临床与教育，2019，17（9）：771-777.

[5] 蒲开彬，黄英.重庆地区儿童重症肺炎病原学回顾性分析[J].临床儿科杂志，2016，34（4）：264-267.

[6] 王丰军，王丽敏，雒挺保，等.学龄前儿童急性重症肺炎合并呼吸衰竭的急诊急救体会及感染病原学、药敏试验分析[J].中国妇幼保健，2019，34（7）：1576-1578.

[7] 陆芸芸，罗蓉，符州.儿童重症社区获得性肺炎病原体分布及细菌耐药情况分析[J].中国当代儿科杂志，2017， 19（9）：983-988.

[8] 索风涛，江李莉，万娇，等.316例重症肺炎患儿细菌病原及耐药性分析[J].临床儿科杂志，2019，37（2）：86-88，92.

[9] Trs W，Michelle S，Kathleen W，et al. Antibiotic susceptibility and molecular analysis of invasive haemophilus influenzae in Canada，2007 to 2014[J]. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2017，72（5）：1314-1319.

[10] Kiedrowska M，Kuch A，abicka D，et al.β-Lactam resistance among haemophilus influenzae isolates in Poland[J].Journal of Global Antimicrobial Resistance，2017，11（12）：161-166.

[11] Torumkuney D，Chaiwarith R，Reechaipichitkul W，et al. Results from the survey of antibiotic resistance （SOAR） 2012-2014 in Thailand，India，South Korea and Singapore[J].J Antimicrob Chemother，2016，71（12）：3628.

[12] 付盼，王传清，俞蕙，等.中国儿童细菌耐药监测组2018年儿童细菌感染及耐药监测[J].中国循证儿科杂志，2019，14（5）：321-326.

[13] 李立群，胡静，周凯，等.儿童下呼吸道肺炎链球菌感染临床特征及耐药性[J].中国感染控制杂志，2016，15（8）：576-578，582.

[14] 张文波，程宝金.呼吸道感染住院患儿鼻腔及口咽部位肺炎链球菌定植状况与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（10）：1553-1556.

[15] 李莉，王飞玲，孔程祥，等.我院469例儿童细菌性重症肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中国当代医药，2019，26（14）：117-120，127.

[16] 俞云松，陈佰义，李光辉，等.β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识[J].浙江医学，2016，95（1）：1-8.

[17] 丁林，季伟，张新星.2012-2015年苏州大学附属儿童医院重症肺炎483例病原学分析[J].中国实用儿科杂志，2018，33（6）：449-452.

[18] 汪璐，曲远青.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药监测[J].中国实验诊断学，2017，21（11）：1893-1896.

[19] Clarence C Tam，Kee Thai Yeo，Nancy Tee，et al. Burden and cost of hospitalization for respiratory syncytial virus in young children，singapore[J]. Emerging Infectious Diseases，2020，26（7）：1489-1496.

[20] Onozuka D，Chaves LF.Climate variability and nonstationary dynamics of mycoplasma pneumoniae pneumonia in Japan[J]. PloS One，2014，9（4）：e95447.

[21] Orres A，Ranzani OT，Ferrer M. Pneumonia in 2016：Towards better care[J]. Lancet Respiratory Medicine，2016， 4（12）：949-951.

[22] Lee CH，Won YK，Roh EJ，et al. A nationwide study of children and adolescents with pneumonia who visited South Korea emergency department in 2012[J]. Korean Journal of Pediatrics，2016，59（3）：132-138.

[23] 許惠敏，马永涛，李杰.重症肺炎儿童患者痰液中的细菌构成及其临床意义[J].中国儿童保健杂志，2020，28（1）：93-96.

[24] Sakamoto Y，Yamauchi Y，Yasunaga H，et al.Guidelines-concordant empiric antimicrobial therapy and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia requiring mechanical ventilation[J].Respiratory Investigation，2017，55（1）：39-44.

（收稿日期：2020-08-07）