单孔胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸的临床研究

糜烨东 虞桂平 蒋薛伟 黄斌 单一波

[摘要] 目的 探討单孔胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸的临床效果。 方法 自2018年6月～2019年11月，选取江阴市人民医院胸心外科收治的自发性气胸患者50例，根据手术方式分为两组，行单孔胸腔镜下肺大疱切除术者为观察组（n=25），行单操作孔胸腔镜下肺大疱切除术者为对照组（n=25）。比较两组患者术前知晓率，记录并分析两组患者的手术时间、术中出血量、胸腔置管时间、胸腔置管总引流量、术后1 d疼痛评分、住院时间等情况，比较两组患者术后满意度。 结果 两组患者术前知晓率均为88%，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的手术时间、术中出血量、胸腔置管时间、胸腔置管总引流量、术后1 d疼痛评分及住院时间均少于对照组，除手术时间外，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后满意度比较，观察组（92%）高于对照组（80%），但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 单孔胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸效果佳，缩短患者胸腔置管时间和住院时间、减少术中出血量、减轻疼痛，患者术后满意度更高，值得进一步在临床中推广。

[关键字] 单孔法;胸腔镜;自发性气胸;肺大疱

[中图分类号] R561.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0077-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of single-pore thoracoscopic bullectomy in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods From June 2018 to November 2019， A total of 50 patients with spontaneous pneumothorax who were admitted to the Department of Cardiothoracic Surgery at Jiangyin People's Hospital were selected. They were divided into two groups according to different surgical methods. The patients undergoing bullectomy under single-pore thoracoscopy were assigned into the observation group（n=25）， and the patients undergoing bullectomy under single operation pore thoracoscopy were assigned into the control group（n=25）. The rate of surgery awareness was compared between the two groups. The duration of operation， intraoperative blood loss， thoracic catheterization time， thoracic catheterization total drainage， pain score one day after surgery， and length of hospital stay were recorded and analyzed. The patients' satisfaction after surgery was compared. Results The surgery awareness rate before treatment was 88% for both groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. In the observation group， the duration of operation， intraoperative blood loss， thoracic catheterization time， total thoracic catheter drainage， pain score one day after surgery， and length of hospital stay were all less than those in the control group. Except for the duration of surgery， all the differences were statistically significant（P<0.05）. The postoperative satisfaction was compared between the two groups. The observation group（92%） was higher than the control group（80%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Single-pore thoracoscopic bullectomy is effective in the treatment of spontaneous pneumothorax， which shortens the time of thoracic catheterization and length of stay， reduces intraoperative blood loss， and alleviates patient pain. The postoperative satisfaction of patients is higher and it is worthy of further promotion in clinical settings.

[Key words] Single-pore method; Thoracoscopy; Spontaneous pneumothorax; Pulmonary bulla

原发性自发性气胸（Primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱内压力升高而导致的自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔，引起一系列临床症状[1]。自发性气胸在男性和女性中的发病率分别为17～24/100 000和1～6/100 000，好发于10～30岁的瘦高人群，特别是吸烟者。常见症状包括胸闷、胸痛和呼吸困难[2]。此外，自发性气胸在首次发作的1～6年内有很高的复发率，高达17%～54%[3]。高分辨率CT（High resolution CT，HRCT）显示，50%以上的单侧PSP患者在对侧肺也存在肺大疱[4]。

临床肺压缩程度<30%的患者，其气体可自行吸收，或采取药物治疗等保守治疗;肺压缩程度≥30%或胸闷等症状较重时，可行胸腔闭式引流术;对于反复或持续性肺塌陷、血气胸、双侧气胸和（或）临床观察、胸腔引流保守治疗无效的患者，应予以手术治疗[5]。研究显示，由于术后疼痛较轻、复发率较低、住院时间较短，电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracic surgery，VATS）治療PSP优于开胸手术[6]。VATS手术又包括三孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜和单孔胸腔镜，单孔VATS只需一个切口则可完成手术，能最大程度地减轻胸壁损伤。我科从2018年开始开展单孔胸腔镜下肺大疱切除术，近年来单孔VATS的手术比例明显增长。本文探讨单孔胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年11月我科收治的自发性气胸患者50例，根据手术方式的不同分为两组。行单孔胸腔镜下肺大疱切除术者25例为观察组，其中男19例，女6例;年龄16～58岁，中位年龄23岁;首次发作16例，两次以上复发9例;肺大疱部位在左侧15例，右侧8例，双侧2例;肺压缩程度<30% 3例，30%～60% 10例，>60% 12例。行单操作孔胸腔镜下肺大疱切除术者25例为对照组，其中男20例，女5例;年龄15～61岁，中位数年龄22岁;首次发作20例，两次以上复发5例;肺大疱部位在左侧16例，右侧7例，双侧2例;肺压缩程度<30% 3例，30%～60% 10例，>60% 12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准[7-8]

纳入标准：（1）术前CT证实为气胸且合并有明显的肺大疱;（2）术前检查示心、肺、肝、肾功能、凝血功能等正常，无手术禁忌证;（3）既往未行开胸或胸腔镜肺大疱切除手术;（4）既往无导致胸膜腔粘连的疾病;（5）符合VATS的手术适应证;（6）自愿参加本研究并签署知情同意书，并通过本院医学伦理委员会审核。

排除标准：（1）心、肝、肾有严重功能障碍不能耐受手术，凝血功能异常，不能耐受单肺通气;（2）合并结核、肿瘤;（3）术前CT可见明显胸膜增厚、粘连;既往接受过肺大疱切除术;（4）精神异常;（5）拒绝本研究或对手术有抗拒心理。

1.3 手术方法

1.3.1 单孔胸腔镜下肺大疱切除术  患者取侧卧位，双腔气管插管，静吸复合麻醉，健侧单肺通气，常规消毒铺巾。沿患侧第4肋间腋前线长约3 cm的切口进胸，置入保护套，腔镜探查胸腔。用无齿卵圆钳提起肺大疱组织，在距肺大疱基底部约0.5 cm处用直线切割缝合器完整切除肺大疱组织;继续探查胸腔，发现较小的肺大疱时，可用电凝灼烧、Hemolok夹闭等方式处理;确认无误后用碘酊涂抹胸顶部肺组织，温水冲洗胸腔后鼓肺，查无明显漏气，放置胸腔引流管1根后逐层关胸。

1.3.2 单操作孔胸腔镜下肺大疱切除术  患者体位、麻醉同前，于患侧第7肋间腋中线1.5 cm切口处插入Troca并导入胸腔镜，在胸腔镜引导下，于第4肋间腋前线取2.0 cm切口为操作孔进行探查，其余手术步骤同前。术毕于第4肋间、第7肋间切口处各置入胸腔引流管1根，缝合固定，并缝合胸部切口。

1.4观察指标及评价标准

记录并比较两组患者手术相关指标，包括手术时间（min）、术中出血量（mL）、胸腔置管时间（d）、胸腔置管总引流量（mL）、住院时间（d）等情况。术后1 d根据视觉模拟评分法（Visual analogue scale/score，VAS）[9]，结合《江阴市人民医院住院病人疼痛评估表》统计疼痛评分，分值0～10分，得分越高表示疼痛感越重。术前对患者进行《江阴市人民医院胸腔镜手术知晓问卷》调查，知晓率=（知晓例数+一般知晓例数）/患者总例数×100%;术后对患者进行《江阴市人民医院胸腔镜手术满意度问卷》调查[8]，满意度=（满意例数+一般满意例数）/患者总例数×100%。

1.5统计学方法

数据应用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前知晓率比较

两组患者知晓率均为88%，差异无统计学意义（P>0.05）。结果显示，随着胸腔镜技术的不断发展与普及，患者对胸腔镜手术的知晓情况较好。见表1。

2.2两组患者围术期相关指标比较

观察组患者手术时间、术中出血量、胸腔置管时间、胸腔置管总引流量、术后1 d疼痛评分及住院时间均少于对照组，除手术时间外，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者术后满意度比较

观察组患者术后满意度为92%，高于对照组的80%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

原发性自发性气胸（PSP）是一种常见病，且具有较高的复发率，但一般症状较轻，严重的PSP相对罕见。PSP好发于没有明显潜在肺部疾病的健康年轻人，危险因素包括吸烟、体质虚弱、身材高瘦，也多见于伴有肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病的老龄患者。PSP的手术治疗复发率较低，为1.3%～16.5%，而采用保守治疗的复发率高于手术治疗，达到29.2%～54.2%[10-11]。近来有学者研究发现，在术后采用相同方法预防复发的前提下，年轻患者术后气胸复发率明显高于高龄患者，新生大疱被认为是术后复发的主要原因[12-13]。也有研究发现，20岁以下的年轻患者无论采取何种术式，更易在术后出现新生大疱[14]。本研究中，PSP患者以年轻患者居多，观察组年龄中位数为23岁，对照组年龄中位数为22岁，且复发病例中也以年轻患者居多，与文献报道一致。

在手术治疗还未普及时，很多临床医生主张对PSP采取观察、抽气或胸腔闭式引流术等保守治疗的方案，但患者复发率较高。随着对PSP发病率及复发率等各项统计数据的研究，临床医师们越来越认识到手术治疗PSP的必要性。手术治疗的目的是防止气体进一步外溢，减少疾病复发;手术原则为切除或缝扎肺大疱及周圍肺组织。目前，胸腔镜下肺大疱切除术已成为治疗自发性气胸合并肺大疱患者的标注术式[15]。

1910年Jacobaeus首次用德文介绍胸腔镜的临床应用，至今已有一百多年的历史。我国胸腔镜起步较晚，1992年11月在美国外科公司和Storz公司的赞助下，美国的胸外科医师在北京大学第一医院、上海新华医院和301医院进行3场学术报告，并示范数台手术，培养了我国第一批胸腔镜外科医师。但仅一年后，我国就开始陆续开展多项高难度胸腔镜手术，不断拓宽胸外科疾病的适应症。胸腔镜是外科手术技术与手术器械共同发展的产物，被称为上个世纪胸外科的重大突破[16-17]。无论普胸外科还是心脏外科，胸腔镜手术相比开胸手术具有创伤小、时间短、恢复快和住院时间短等优势[18]。随着胸腔镜技术的发展和胸外科医师手术技能的提高，从传统的“三孔”胸腔镜过渡到“单操作孔”胸腔镜，操作孔数目逐步减少，直至发展到“单孔”胸腔镜技术，仅需1个3～5 cm的切口即可完成手术。单孔VATS最早在1998年由意大利学者Migliore等率先开展，国内开展较晚，但发展迅速[19]。这对胸腔镜的进一步发展具有重要意义，使其能够真正达到微创目的。但因为只有1孔，所以目镜和手术器械操作空间受限，空间感与立体感随之下降，且目镜和手术器械相互间影响更大，这对术者和助手提出了更高的要求[20]。本研究选取我科2018年6月～2019年11月收治的肺大疱切除术患者50例，25例患者作为观察组，行单孔胸腔镜下肺大疱切除术;25例患者作为对照组，行单操作孔胸腔镜下肺大疱切除术。研究结果显示，观察组患者手术时间少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。胸腔镜手术学习曲线较长，我科单孔胸腔镜起步较晚，故术者对单孔胸腔镜手术操作的熟练程度需逐步提高，致使手术时间较单操作孔胸腔镜手术并未明显缩短。观察组术中出血量、胸腔置管时间、胸腔置管总引流量、术后1 d疼痛评分及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。单操作孔腔镜术后置管2根，术后置管时间相对较长;单孔腔镜手术置管数量减少为1根，故术后置管时间明显缩短，进而缩短住院时间。故单孔手术创伤相对较轻，置管时间短，术后引流量也相对较少。手术开孔进胸需要切开肌肉，切断肋间血管与神经，因而孔数越多，对肋间神经的影响越大，术后疼痛不适感越强烈[21]。因此单孔胸腔镜手术可以明显减少手术出血量，减轻患者术后的疼痛不适感。两组患者术前对胸腔镜手术的知晓率均为88%，可见随着胸腔镜技术的普及，公众对胸腔镜手术的知晓率也随之提升。观察组术后满意度为92%，高于对照组的80%，但差异无统计学意义（P>0.05）。本研究患者数仅为50例，数量较少，对术后满意度数据统计有一定影响。

综上所述，单孔胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸效果更佳，缩短患者胸腔置管时间和住院时间，减少术中出血量，并减轻患者疼痛，患者术后满意度更高，值得进一步在临床中推广。随着临床经验的积累，麻醉方式的简化[22]和达芬奇手术机器人的应用[23]，越来越多的术式和越来越好的方法将被应用于PSP患者的治疗中，助健康之完美。

[参考文献]

[1] 郑兴，王戈菲，白文杰，等.单孔胸腔镜下肺大疱切除治疗自发性气胸的临床效果[J].实用临床医学，2019，20（9）：45-46，52.

[2] He J，Liu J，Zhu C，et al.Expert consensus on spontaneous ventilation video-assisted thoracoscopic surgery in primary spontaneous pneumothorax（Guangzhou）[J].Ann Transl Med，2019，7（20）：518.

[3] Savitsky E，Oh SS，Lee JM.The evolving epidemiology and management of spontaneous pneumothorax[J].JAMA，2018，320（14）：1441-1443.

[4] Park S，Jang HJ，Song JH，et al.Do blebs or bullae on high-resolution computed tomography predict ipsilateral recurrence in young patients at the first episode of primary spontaneous pneumothorax？[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2019，52（2）：91-99.