心脏手术同期肺肿瘤切除的临床疗效研究

钟玉斌 刘欢 宋凯 杨泉林 徐德民 戚晓敏 夏利民 王春生

[摘要] 目的 探討心脏手术同期肺肿瘤切除治疗心脏病合并肺肿瘤的临床疗效。 方法 选取2015年3月～2019年10月复旦大学附属中山医院心外科行心脏手术同期肺肿瘤切除的患者20例为同期手术组，选取本院胸外科行单纯肺肿瘤切除的患者20例为对照组。回顾性分析两组患者的围术期资料，并比较近中期疗效。 结果 同期手术组术前心功能平均分级为（2.08±0.88）级，高于对照组的（1.50±0.51）级，差异有统计学意义（P<0.01）;两组其他术前临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。同期手术组手术时间长于对照组（P<0.01）、术后24 h引流量、红细胞输血量均多于对照组，差异有统计学意义（P=0.004、P=0.006）;同期手术组术后总住院时间为（8.55±2.18）d，长于对照组的（4.50±1.04）d，差异有统计学意义（P=0.002）;同期手术组ICU停留时间为（2.43±1.42）d，对照组仅1位患者在ICU停留1 d。同期手术组围术期死亡1例，对照组0例，两组患者围术期并发症发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访9～64个月，平均（34±17）个月，总随访率为90%。随访期间同期手术组无再次心脏手术，两组肺癌复发率均为11.1%（2/18），差异无统计学意义（P=1.000）。随访期间同期手术组死亡0例，对照组死亡1例。两组患者无瘤生存率、总生存率比较，差异无统计学意义（P=0.050、P=0.138）。 结论 心脏手术同期肺肿瘤切除围术期未显著影响手术安全性，近中期疗效明显，使心脏病合并肺肿瘤患者能够同时得到早期治疗，值得临床推广。

[关键词] 心脏手术;肺肿瘤;同期手术;临床疗效

[中图分类号] R654.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0062-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of cardiac surgery and lung tumor resection in the treatment of patients with cardiac disease complicated with lung tumor. Methods A total of 20 patients who underwent lung tumor resection during cardiac surgery in the department of cardiac surgery， Zhongshan Hospital， Fudan University from March 2015 to October 2019 were selected as the simultaneous surgery group， and a total of 20 patients with simple lung tumor resection in the department of thoracic surgery of our hospital were selected as the control group. The perioperative data of the two groups of patients were retrospectively analyzed and the short-term and mid-term effects were compared. Results The mean preoperative cardiac function classification（2.08±0.88） of the simultaneous surgery group was worse than that of the control group（1.50±0.51）（P<0.01）， and there was no significant difference in other preoperative clinical data（P>0.05）. In the same period， the surgery time of the simultaneous surgery group was longer than that of the control group（P<0.01）. The amount of drainage and red blood cell transfusion at 24 hours after the surgery were more than those of the control group（P=0.004， P=0.006）. The total hospital stay after surgery of the simultaneous surgery group was longer than that of the control group（[8.55±2.18] days vs [4.50±1.04] days， P=0.002）. The average stay in ICU in the simultaneous surgery group was（2.43±1.42） days， and only one patient in the control group stayed in ICU for 1 day. There was one case of perioperative death in the simultaneous surgery group and 0 case in the control group. There was no significant difference in perioperative complications and mortality between the two groups（P>0.05）. The follow-up period was 9 to 64 months， with an average of（34±17） months， and the total follow-up rate was 90%. During the follow-up period， there was no heart surgery in the simultaneous surgery group. The recurrence rate of lung cancer in both groups was 11.1%（2/18）， with no statistically significant difference（P=1.000）. During the follow-up period， there were no death in the simultaneous surgery group and 1 death in the control group. There was no significant difference in tumor-free survival rate and overall survival rate between the two groups（P=0.050， P=0.138）. Conclusion In the perioperative period， the simultaneous resection of lung tumor during cardiac surgery does not significantly affect the safety of surgery， and the short-and medium-term effect are obvious， so that heart disease complicated with lung tumor can be treated early at the same time， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Cardiac surgery; Lung tumors; Simultaneous surgery; Clinical efficacy

世界范围内，肿瘤和心脏病是导致男性和女性死亡的主要原因，在我国，肺癌是最常见的恶性肿瘤，并且是导致患者死亡的最主要原因[1]，引起肺癌发病率逐年增加的原因与吸烟密切相关[2]，在非吸烟肺癌女性患者中，其肺癌的发生与被动吸烟和厨房油烟有关，肺癌严重威胁我国人民健康，并带来巨大经济压力[3]，引起患者死亡的第二大疾病是心脏病[4]。由于心脏病和肺癌都常见于中老年人，心脏术前常规行胸部CT检查，所以心脏病合并肺癌在临床上经常被发现，但是这两种同时发生的疾病却缺乏有效的治疗策略[5]，对心胸外科医生而言，心脏病合并肺肿瘤同期手术的安全性、临床疗效并不确切[6]，因为目前缺乏足够的证据显示同期手术是安全有效的。本文旨在探讨心脏手术同期肺肿瘤切除的围术期安全性，及对近中期疗效进行临床分析，本研究选择本单位同期单纯肺肿瘤行肺癌根治术患者作为比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

选择2015年3月～2019年10月于复旦大学附属中山医院心外科行心脏手术同期肺肿瘤切除的患者20例为同期手术组，其中男13例，女7例;年龄55～83岁，平均（68.10±6.39）岁;心脏疾病包括瓣膜病12例，冠心病5例，瓣膜病合并冠心病2例，左房黏液瘤1例;术前心功能（NYHA分级）平均分级为（2.08±0.88）级，心功能Ⅰ级1例（有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛），Ⅱ级5例（患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但一般活动引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后很快缓解），Ⅲ级14例（体力活动明显受限，休息时尚无症状，但一般轻度体力活动就引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息较长时间方可缓解）;术前肺功能正常至轻度通气功能障碍18例，中重度通气功能障碍2例。选取我院胸外科同期因单纯肺肿瘤行肺癌根治术的患者20例作为对照组，其中男10例，女10例;年龄48～78岁，平均（64.10±7.28）岁;肺功能正常至轻度通气功能障碍18例，中度通气功能障碍2例;术前心功能平均分级为（1.50±0.51）级，与同期手术组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。同期手术组行心脏手术联合肺肿瘤切除，对照组仅行肺肿瘤切除，两组患者同期不合并其他脏器手术，所有患者术前均已排除严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、肺肿瘤远处脏器转移等情况。同期手术组患者瓣膜病经心脏超声确诊;冠心病经冠状动脉造影确诊;肺部肿瘤由胸部CT检查确诊，病理类型经术后病理证实，病理分期依据第八版国际肺癌TNM分期标准[7]（具体临床特征见表1）。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过复旦大学附属中山医院医学伦理委员会审核通过，对所有患者及家属进行充分告知并获得知情同意。

1.2 方法

同期手术组心脏手术同期肺肿瘤切除分别由我院心外科、胸外科经验丰富的医生共同完成。同期手术组的手术方式，其中一种为先行肺肿瘤切除，再行心脏手术，具体步骤为取正中或前外侧切口，肺局部切除时根据术前影像定位结合术中探查，用切割闭合器完整切除肿瘤及部分周围肺组织，术中行淋巴结采样;肺叶或一侧全肺切除时，依次游离肺动脉、肺静脉、支气管，分别用切割闭合器闭合切除，移除肺组织，行淋巴结采样，仔细止血，肝素化后建立体外循环，行心脏手术（如瓣膜置换、成形等），或在非体外循环下完成冠脉搭桥，心脏手术结束后以鱼精蛋白中和肝素，再次检查肺及心脏手术创面，确认无出血后分别留置心包纵隔引流管、胸腔引流管。另外一种为先行心脏手术，具体步骤为取正中或前外侧切口，心脏手术步骤同上，心脏手术结束后以鱼精蛋白中和肝素，再行肺肿瘤切除，肺肿瘤切除步骤同上。

对照组由经验丰富的胸外科医生行肺癌根治术，具体步骤为取前外侧切口，在胸腔镜辅助下依次游离肺动脉、肺静脉、支气管，分别用切割闭合器闭合切除，移除肺组织，术中根据探查行2、4、5、6、7、8、9、10、11、12组淋巴结清扫，仔细止血，留置胸腔引流管。

同期手术组由于手术时间长、手术复杂、切口显露困难，大部分患者淋巴结行局部采样，而对照组常規行淋巴结清扫;同期手术组切口选择正中切口、根据需要加做前外侧切口或单纯前外侧切口完成手术，对照组除全肺切除行前外侧长切口外，其余均在胸腔镜下前外侧小切口完成。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者手术时间、术后引流量、输血量、总住院时间、围术期并发症发生率、死亡率等，分析同期手术组近中期心脏再次手术（与本次心脏手术相关需再次心脏手术）发生率，比较两组患者肺肿瘤复发（肺肿瘤切除后，经胸部CT、全身骨扫描、PET-CT等检查确诊再发肺肿瘤或远处脏器转移）率、无瘤生存（肺肿瘤切除后随访未发现肿瘤复发）率、总生存率（至随访日仍存活的患者占总随访患者数的百分比，其中死亡例数指同期手术组死于心脏和（或）肺肿瘤复发、对照组死于肺肿瘤复发的患者例数）。两组患者术后随访资料均经电话随访获得。

1.4统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验或Mann-Whitney U检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法检验;采用Kaplan-Meier法完成生存分析、无瘤生存分析并做生存曲线，以Log-Rank检验比较组间差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

术前两组性别、年龄、肺功能、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组心功能（NYHA分级）高于对照组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组手术结果比较

同期手术组患者5例先行肺肿瘤切除，其中3例行肺楔形切除，2例行肺叶切除，心脏手术分别行主动脉瓣伴二尖瓣置换术+三尖瓣成形术1例、二尖瓣成形术1例、主动脉瓣伴升主动脉替换术（Wheat's）1例、Bentall术1例、主动脉瓣伴二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+冠状动脉旁路移植术1例;其余15例先行心脏手术，分别行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）5例、主动脉瓣伴二尖瓣置换术+三尖瓣成形术2例、Bentall术1例、主动脉瓣置换3例、TAVI（Transapical transcatheter aortic valve replacement）1例、三尖瓣成形术1例、二尖瓣置换术+三尖瓣成形+冠状动脉旁路移植术1例、左房黏液瘤1例，肺肿瘤手术包括全肺切除1列、肺叶切除11例、肺楔形切除8例。对照组包括左全肺切除1例、肺叶切除19例。

同期手术组手术切口包括正中切口14例、前外侧+正中3例、前外侧切口3例;对照组均以前外侧切口完成手术，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。同期手术组包括腺癌16例，鳞癌2例，良性结节2例，病理分期：ⅠA～ⅠB期11例，ⅡA～ⅡB期6例，ⅢB期1例，淋巴结转移3例;对照组包括腺癌16例，鳞癌3例，肉瘤样癌1例，病理分期：ⅠA～ⅠB期15例，ⅡB期1例，ⅢA～ⅢB期4例，淋巴结转移4例，两组病理类型、肿瘤分期、肿瘤最大径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组围术期情况比较

由表2可知，同期手术组手术时间长于对照组，术后24 h引流量、红细胞输血量均多于对照组（P<0.01，P=0.004、P=0.006）;同期手术组术后总住院时间为（8.55±2.18）d，长于对照组的（4.50±1.04）d，差异有统计学意义（P=0.002）;同期手术组ICU停留时间为（2.43±1.42）d，对照组仅1位患者在ICU停留1 d。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组围术期死亡0例，同期手术组围术期死亡1例（5%），患者死于多脏器功能衰竭。两组患者围术期并发症发生率、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病理分期为Ⅱ～Ⅲ期的患者，术后1个月给予化疗，同期手术组个别患者术后心功能恢复欠佳，未予化疗，对照组进行常规化疗。

2.4两组随访结果比较

术后随访9～64个月，平均（34±17）个月，两组患者各失访2例，总随访率为90%。随访期间，同期手术组未发生再次心脏手术及死亡事件，对照组死亡1例，死于肿瘤复发，两组肺癌复发率均为11.1%（2/18），差异无统计学意义（P=1.000）。两组患者的无瘤生存率、总生存率比较，差异无统计学意义（P=0.050，P=0.138）。见图1。

3讨论

心脏病合并肺肿瘤的患者行心脏手术同期肺肿瘤切除增加了患者围术期的死亡率[8-9]，过去认为为了手术的安全性，应先行心脏手术，待心脏功能恢复后再择期行肺肿瘤切除，但由于肿瘤具有进展性、侵袭性，甚至远处转移的可能，择期手术可能会错过肺癌根治的最佳时期，甚至导致肺肿瘤无法切除，并且分期手术增加患者的手术风险及医疗费用。此外，心脏手术大部分需要在体外循环下进行，体外循环可能会引起肿瘤的免疫原性反应，加快肿瘤的进展及远处扩散[10]。如果心脏手术同期肺肿瘤切除具有可行性，则能早期切除肺肿瘤，同时也能尽早恢复心脏功能。

本研究结果显示，两组术前性别、年龄、肺功能、合并症、肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）;同期手术组由于患者合并心脏病，故心功能较对照组稍差，但尚能耐受手术，虽然其手术时间、ICU停留时间、术后总住院时间明显长于对照组，且术后24 h引流量、输血量多于对照组，但两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。同期手术组术后24 h引流量及术中、术后输血量明显多于对照组。过去认为可能由于心脏术后的抗凝治疗增加肺创面出血，甚至导致再出血[11]，但本研究同期手术组术后未发生因抗凝出血而再次开胸止血及停用抗凝药的病例，相关研究[12-14]也提示心脏手术同期肺手术出现术后因抗凝出血的并发症是相当罕见的。另外，同期手术一般在正中切口下进行，而对照组除全肺切除在长切口下进行，其余均在胸腔镜下完成，这也是导致同期手术组引流量多于对照组的一个重要原因，提示心脏手术同期肺手术并不增加患者围术期大出血的风险及其并发症发生率。

20例同期手术组患者中死亡1例，該患者由于瓣膜病合并冠心病，先行右肺上叶楔形切除，然后行双瓣置换、三尖瓣成形、冠状动脉搭桥术，主动脉阻断时间141 min，体外循环时间274 min，术后出现低心排血量综合征，最终死于多脏器功能衰竭;20例对照组患者无围术期死亡，且两组患者的围术期死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果提示心脏手术同期肺肿瘤切除在围术期是相对安全的，与相关研究[15]显示的心脏手术同期肺肿瘤切除相对安全的结果一致，且有助于患者肺部肿瘤的早期病理诊断，为肺肿瘤的后续治疗提供帮助。

肿瘤的大小与病理分期是影响肺肿瘤患者术后肿瘤复发、死亡的最重要因素[16]，本研究结果显示，两组患者的肿瘤最大直径、病理分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病理分期Ⅱ～Ⅲ期的患者术后1个月给予化疗，由于化疗药物具有心脏毒性，同期手术组2例ⅡB期患者因术后心功能恢复欠佳，未给予化疗等辅助治疗，另1例ⅡB期患者化疗1次后因不耐受而暂停化疗;对照组术后进行常规化疗。随访9～64个月，平均（34±17）个月，同期手术组与对照组各失访2人，随访率90%，随访期间同期手术组无心脏再次手术，两组肺癌复发率均为11.1%（2/18），两组肺癌复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间同期手术组未发生死亡事件，对照组死亡1例，患者死于肿瘤复发。两组患者无瘤生存率、总生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Danton等[10]认为心脏手术同期肺肿瘤切除的手术并发症及死亡率是可接受的，决定患者术后长期生存的因素是肺肿瘤的病理分期。因此，可认为能耐受心脏手术同期肺肿瘤切除的患者近中期疗效显著。

由于同期手术大部分在正中切口下进行，纵隔淋巴结显露困难，故一般行淋巴结采样，但淋巴结采样会影响肿瘤分期。Darling等[17]的研究显示，早期肺癌患者行淋巴结清扫与淋巴结采样相比，并不能提高患者生存率。本研究结果中，同期手术组经病理证实Ⅰ期11例、Ⅱ期6例，均行淋巴结采样，随访结果显示患者近中期未见死亡，效果明显。因此，可认为早中期肺癌患者适合同期手术，而对于晚期肺癌，尚缺乏足够的数据提示同期手术是否能获益。

综上所述，心脏手术同期肺肿瘤切除围术期并未显著影响手术安全性，且近中期疗效明显，使心脏病合并肺肿瘤的患者能够同时得到早期治疗，在一定程度上减轻患者因分期手术带来的疼痛、手术风险及医疗费用，避免错失肺癌治疗的最佳时机，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-08-25）