全身麻醉手术患者眼部护理研究进展

唐珊珊，齐新荣，郭海涛

(1.河北大学附属医院手术室，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院护理部，河北 保定 071000)

随着现代医学技术的进步,全身麻醉在外科手术治疗中得到了广泛应用[1]。但是在全身麻醉过程中 ,由于麻醉药物应用、体位摆放、消毒液刺激、手术灯光照射、手术器械操作摩擦等多种因素，使患者眼部生理机能发生了改变，自我保护的能力丧失，如果不采取有效预防措施，易出现暴露性角膜炎、术后视力暂时性部分或全部缺失、严重者甚至出现永久性失明等并发症[2]。就全身麻醉手术患者眼部生理功能改变、眼部并发症发生的相关因素及护理干预措施进行综述，旨在探索科学、高效的干预措施，减少或避免全身麻醉下眼部并发症的发生。

1 眼部生理功能改变

眼睛是人体的一个暴露器官，由眼球与眼附器组成，由于眼睛的结构脆弱而精细，故极易受到损伤。眼结膜和眼角膜是眼睛外部重要的保护屏障。人体在正常情况下可以依靠眼眉、眼睑的阻挡和分泌泪液来保护眼角膜免受外来化学、物理和光线的刺激，同时如果眼角膜受到刺激或者接触到异物，人体会通过眼睑自主闭合来保护眼睛[3]。手术患者在全身麻醉状态下由于使用肌松药物及镇静镇痛药物可导致眼睑不能正常闭合，全身麻醉患者双眼睑不能完全闭合的占将近 70%，同时即使完全闭合也不能维持正常功能[4]。在正常情况下，眼角膜表面被完整的泪膜覆盖，泪膜通过瞬目动作来维持其完整性。手术患者在全身麻醉时瞬目动作会消失，其泪膜的完整性不能通过眨眼来维持，进而患者不能湿润与保护其眼角膜。在全身麻醉状态下，患者眼部若不采取相应的预防性保护措施，会出现暴露性角膜炎、结膜炎，通常表现为术后 24～48 h内出现结膜红肿、视物模糊、异物感、疼痛不适等临床症状，更严重者会出现角膜坏死脱落，甚至失明[5]。

2 眼部并发症相关因素

2.1 病情影响

2.1.1 术中失血及低血压造成眼部损伤

术中失血及低血压可导致患者缺血性视神经病变。引起缺血性视神经病变的潜在因素[6]包括平均手术时间>450 min、平均收缩压<64 mmHg、平均红细胞压积<27%。全麻时间超过6 h或术中失血大于1 L的俯卧位脊柱手术患者视力丧失的风险明显增加[7]。同时短期低血压也可导致贫血患者发生缺血性视神经病变。在大量失血、血液高凝等状态下，眼底动脉出血或栓塞的发生概率增加。同时麻醉药物异氟醚可导致后睫状动脉和视网膜中央动脉的血液供应明显下降，增加了潜在眼部缺血患者在全身麻醉术中缺血性视神经病变发生的风险[8]。

2.1.2 眼内压增高造成眼部损伤

腹腔镜手术患者气腹压过高会导致眼内压增高，眼内压力持续升高可导致患者眼部缺血缺氧，严重者甚至可导致失明[9]。张少芳[10]发现，术中气腹压力较低的患者其眼内压较低，术中术后眼部并发症较低。该研究指出在不影响手术前提下适当降低气腹压能有效减少腹腔镜下妇科手术患者眼部并发症的发生。

2.1.3 其他基础病变

相关研究[11]显示，患者原有基础疾病如严重动脉粥样硬化、血液黏稠度增高、糖尿病、高血压、青光眼、肾病综合征等，在全身麻醉手术过程中易发生眼底动脉栓塞或眼压过高等并发症，短时间大量补液会引起结膜水肿，增加暴露性角膜炎发生风险，同时Graves病患者角膜受损概率也明显增加[12]。

2.2 手术特殊体位

2.2.1 俯卧位

近几年来，连续出现关于全身麻醉下患者俯卧位造成的视力损伤，视力损伤对于患者来说非常严重，如果致盲几乎难以恢复。神经外科、骨科等一些特殊手术需要患者在全身麻醉下选取俯卧位完成，俯卧位时，患者的眼部极易受压，同时由于处于全身麻醉状态下，患者眼睑不能完全闭合，再加上瞬目动作消失，导致眼球长时间暴露于空气中，进而引起结膜水肿[13]。翟佳等[14]研究认为，患者在全身麻醉状态下若采取俯卧位，头面部受压导致头部静脉回流受阻充血，进而造成眼内压升高，结膜充血水肿，加重眼睑闭合不全，致使患者在术后常出现流泪、眼痛、畏光、视物不清等症状。

2.2.2 仰卧位

部分颅脑手术、甲状腺手术和口腔手术常采用垂头仰卧位，处于该体位，患者的头部会长时间处于后仰姿势，这会导致睑裂闭合不全，再加上手术时无影灯持续照射，极易导致角膜干燥。另一方面，由于该类手术的特殊需要，需使用无菌敷料包裹患者的头部，在这个过程中，敷料上脱落的纤维接触暴露的角膜，会加剧角膜干燥，进而导致结膜充血，甚至造成损伤[15]。

2.3 特殊药物使用

由于全身麻醉手术使用肌松药物、镇静镇痛药物，可导致患者意识丧失，各种反射消失，失去自我保护能力，患者不能通过闭眼、眨眼动作保护眼部，导致铺无菌单时掉落棉布纤维、消毒液等异物进入眼中而损伤眼部。同时由于肌松药物作用于胆碱受体与乙酰胆碱竞争抑制受体，阻止了兴奋的传递，导致患者眼睑不能正常闭合，眼睛失去了正常保护作用，角膜部分或完全暴露；与此同时，镇静药物使患者眨眼反射消失，患者眼球运动减少，进而眼球运动对泪液的搅拌减少，角膜氧气供应减少，角膜损伤的风险增加[15]。

2.4 手术室温湿度

手术室的温湿度、风速对全身麻醉患者眼部的损伤有很大影响，进行全身麻醉手术时，应调节手术室的温度21～26 ℃，湿度40%～60%。相关研究[16]显示，患者在眼睑闭合不良且未采取眼部护理措施时，若手术间的风速过快、温度高于25 ℃和湿度低于35%，眼部损伤的风险会增加。

2.5 机械性损伤

全身麻醉患者术中大部分反射被抑制，眼睑不能闭合，眼睑丧失自我保护能力，异物或外力对角膜的刺激可能损伤角膜[2]。手术过程中手套上的滑石粉、敷料上的纤维脱落也可能会进入眼内，刺激眼部，导致暴露的角膜、结膜损伤。头面部手术过程中，医生在操作时不可避免地会摩擦到或压迫到患者的眼部，如术中包头无菌巾摩擦患者的眼部，造成眼角膜或结膜的损伤。在为患者气管插管的过程中使用喉镜、吸氧面罩时也可能会损伤角膜。如在麻醉诱导时，给氧的面罩氧气侧漏，导致患者的眼部受到冲击，可引起角膜干燥，严重者甚至会发生角膜炎[17]。

2.6 化学性损伤

眼结膜透明菲薄，对刺激物非常敏感，手术过程中的体液、血液以及化学药物等刺激会引起眼睑肿胀、结膜炎等一系列眼部损伤或并发症。此外，头面部手术患者进行皮肤消毒时，最常采用的皮肤消毒剂为碘伏，碘伏对皮肤黏膜刺激性小，但对眼结膜、角膜有一定刺激性。消毒液流入眼内会造成刺激性反应或损伤。颌面部手术切口距离眼部距离较近，手术过程中的出血、渗出的体液以及术中冲洗液容易流入眼部，刺激眼结膜和角膜，污染的冲洗液还可造成眼部感染性结膜炎[18]。

2.7 其他因素

一些特殊人群，比如儿童、老人或免疫力低下者，是角膜炎发生的易感人群，在全身麻醉手术过程中极易发生暴露性角膜炎[19]。

3 护理措施

3.1 传统护理措施

3.1.1 生理盐水纱布覆盖法

张敏[20]在对全身麻醉患者眼睛保护的研究中提出了湿纱布覆盖法，该方法的具体操作如下：用生理盐水将纱布完全浸湿，以不滴水为宜，用四层该纱布覆盖患者的双眼，在术中也可以根据手术进展及纱布的潮湿情况酌情进行更换。该研究表明生理盐水纱布覆盖法能够对全身麻醉患者眼部起到一定保护作用，但该方法的弊端是不能保证眼睑闭合，同时纱布纤维脱落对闭合不好的眼睑也是一种感染源，而且纱布湿度掌握不好也会导致角膜干燥。另外侧卧或俯卧体位，这种方法不可行，有其局限性。

3.1.2 滴眼剂滴眼法

滴眼剂滴眼法的操作步骤如下：术中每小时1次，每次1～2 滴。李慧[21]在研究中对全身麻醉患者应用鱼腥草热敏凝胶滴眼液滴眼与传统抗生素滴眼液滴眼作对比，结果表明前者在全身麻醉手术中预防暴露性角膜炎的效果优于后者。鱼腥草有抗病毒、抗感染的作用，能够清热解毒，对眼睛起到杀菌保护的作用。鱼腥草热敏凝胶滴眼液在温度>34.5 ℃时就会由常温下的液态变成凝胶，从而对眼睛形成一定的黏附力。滴眼剂滴眼法虽然可以湿润角膜，对全身麻醉患者眼部保护起一定作用，但也不能保证眼睑的闭合、同时会受到手术体位的限制。加之滴眼液本身也有一定的毒性，反复滴入会增加眼部的损害和感染风险。

3.1.3 眼膏涂眼配合贴膜覆盖

该方法操作过程如下：取适量眼膏涂眼后用裁剪合适的3M贴膜覆盖粘贴双眼，常用的眼膏有红霉素、金霉素。该方法安全可靠、简单易行，可有效减少全身麻醉术后患者眼睛并发症，增加术后患者眼睛的舒适度，保护患者的眼睛。李春华[22]在其研究中指出，透明敷料与金霉素联合使用可有效避免术中各种因素对眼睛的伤害，是一种简单、经济、有效的眼保护方法。

3.2 新型眼部护理措施

随着医学科学的进步，医学生物材料更新，全身麻醉患者眼部护理方法也在不断更新。张春霞[4]研究指出，医用几丁糖膜眼贴为神经外科全身麻醉手术患者的眼睛保护提供了一种更加可靠、有效、安全、简便的解决方法。该方法在神经外科手术的眼部护理中，效果显著，能够减少暴露性角膜炎及眼部并发症的发生，这样既可以节省住院费用，又能缩短住院时间，可一定程度地提高患者术后的生活质量及满意度。另外在陈文静[23]研究中发现，全麻术中使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶加手术贴膜覆盖的方法可降低患者术后眼部不适症状发生率，并维持泪膜和泪液分泌的稳定性。

4 小结

全身麻醉手术患者眼部损伤受多种因素影响，预防和减少全麻手术患者眼部并发症是一个重要的医学问题。目前国内对于全身麻醉患者眼保护尚没有形成一套标准的流程措施。应按照循证医学制定一套标准流程，包括角膜保护剂选择、眼保护贴的选择、术中巡查时间等，同时根据不同手术类型、患者具体情况，建立标准化、个性化、动态化眼保护制度，为全麻手术患者眼部保护提供有效方法[24]。