三维射频消融术在左心室穹顶部起源室性心律失常中的应用效果

李冬梅 孟庆鑫 陈芗茹

牡丹江医学院附属第二医院功能科，黑龙江牡丹江 157011

左心室穹顶部是最常见的心外膜特发性室性心律失常的发病部位，传统的射频消融术需要经心外膜途径导管消融治疗，但心外膜对应有脂肪层分布且有冠状动脉主干经过，经过穿心包途径心外膜消融存在有效性低、风险高的现实问题。针对左心室穹顶部这一特殊部位的室性心律失常，分析在三维标测系统的指导下，采取临近解剖部位消融起源于左心室穹顶部的室性早搏，室性心动过速的方法[1]，总结分析对于左心室穹顶这一特殊部位起源的室性心律失常消融的可行性，射频消融的新方法。旨在为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年2月～2020年5月牡丹江医学院附属第二医院及牡丹江医学院红旗医院的60例左心室穹顶部起源室性心律失常来就诊的拟行射频消融治疗的临床资料，分为三维射频消融组（n=30）和传统射频消融组（n=30）。

纳入标准：术前先做冠状动脉增强多排CT检查排除冠心病。行24h动态心电图、经胸超声心动图、胸部正侧位片检查，临床资料较为完善者；经本院医学伦理委员会批准；知晓且自愿签署同意书者[2]；无药物过敏反应者；精神和认知功能正常者。排除标准：心、肝、脾、肾等脏器功能不全者；免疫功能障碍者；存在恶性肿瘤疾病者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。分析检查资料，初步判断起源部位符合左心室流出道附近起源的特点。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

入选患者在术前均接受过β受体阻滞剂，胺碘酮，普罗帕酮等抗心律失常药物治疗，效果均不理想。术前准备：术前均停药5d，术日前禁食、禁水6～8h，留置导尿。

三维射频消融组患者在三维磁标系统CARTO3（BIisense Webster）指导下进行射频消融术，心脏三维磁标系统CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研发的新一代电生理导航系统，可快速重建心脏解剖结构，提高射频消融治疗室性心律失常的效率[3]。患者体表粘贴除颤的电极片，检测血压、血氧饱和度，全静脉麻醉，呼吸机辅助，根据消融导管在电场中自动感受到的电场信号进行心腔三维重建，可根据患者心脏大小清晰的描绘出心脏立体结构，消融导管至左室流出道进行标测，在整个手术过程中可以观测到患者的三维心脏解剖结构，在左室顶部可以检测到最早电位，了解室性心律失常情况。术者穿刺右股静脉途径行房间膈，消融导管送至左房内，逆时针旋转并推送导管跨越二尖瓣至左室，然后连导管及长鞘一同逆时针旋转，使导管指向右上方，即可到达左室顶部，通过收弯及松弯推送及回撤、顺时针及逆时针旋转导管及鞘管等操作，可以微调消融导管，以30～40W，43℃冷盐水流速7～17mL/min，在该区域进行片状消融治疗，停止消融后反复心室刺激，结合异丙肾上腺素静脉点滴，不再诱发出临床发作的室性心律失常后结束手术，缝合固定心包猪尾导管，通过软件测量低电压区面积、在左室总面积中所占比例、消融时采点数量等参数。术后送患者至内科重症监护室，呼吸机辅助，生命体征监测，超声检查，拔出猪尾导管，持续心电检测3d，随时观察患者室性心律失常情况。

传统射频消融组使用传统的心脏射频消融术，将电极导管经静脉或动脉血管送入特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死[4]，阻断心律失常传导。

1.3 观察指标

观察两组左心室穹顶部起源室性心律失常射频消融情况，观测在三维标测系统指导下，找到左心室穹顶部心外膜相应临近解剖部位进行射频消融治疗和传统方法进行射频消融治疗的特异性。观察两组术中情况，包括手术时间、住院时间、术中出血量以及术后心律失常情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用成组t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者射频消融方法术后心律失常的特异性比较

针对左心室穹顶这一特殊部位起源的室性心律失常，两组射频消融方法术后心律失常的特异性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术中情况比较

三维射频消融组患者术中出血量少于传统射频消融组，三维射频消融组手术时间、住院时间均短于传统射频消融组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

左心室穹顶（left ventricular summit，LVS）部位起源的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）发病机制复杂[5]，可引发心悸、胸闷甚至猝死[6]，进而损害患者健康与生活质量，故需尽早诊断，并进行有效处理[7]，近年来在更深入地理解心脏解剖和电生理标测技术不断发展的基础上，对该部位起源的VAs射频消融区域及毗邻冠状动脉和心外膜脂肪组织了解更加深入。故寻求一种更为安全有效的治疗手段。由于LVS这一特殊的解剖部位，采用常规方法进行消融治疗往往是很困难的，在熟悉心脏局部解剖的情况下采用非常规途径消融，可以使难题变得简单，本研究预期可以解决非常规途径消融的新的导管操作方法，并提出进一步研究的线索。

表2 两组患者术后心律失常特异性分析比较[n（%）]

表3 两组患者术中情况比较（±s）

表3 两组患者术中情况比较（±s）

组别 术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）三维射频消融组（n=30） 11.23±5.31 13.56±3.22 2.25±1.29传统射频消融组（n=30） 24.56±9.61 21.96±4.01 3.95±2.31 t 6.310 11.024 3.612 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

LVS在心脏左心室心外膜的最高处[8]，对应的部位有脂肪层，由于左心室最高处靠近主要冠状动脉血管，并有心外膜脂肪分布；因而进行心外膜导管消融术非常困难，心外膜途径进行射频消融通常在三角区域的底部[9]。LVS处临近左右冠状动脉窦、右室流出道间膈部、主动脉瓣环一二尖瓣环连接处、心大静脉、前室间静脉等。这些毗邻的解剖结构为消融该部位起源的VAs提供了多种LVS体表心电图特点。既往文献对起源于LVS起源的VAs体表心电图研究报道甚少，根据笔者的经验，心电图上表现为右束支传导阻滞及电轴偏向右下方，下壁导联均为高大的R波，且Ⅲ导联的R波高于Ⅱ导联，上述心电图表现可能具有一定的诊断价值。当患者有明显顺钟向转位时可表现为左束支传导阻滞图形，但胸前导联移行应早于窦性心律。还有学者将LVS的可到达区域及不可到达区域体表心电图进行了更加详尽地总结和区分。因LVS起源的VAs可经多个邻近结构的心内膜面传出，且对于不同患者其优势传导通道有很大变异性，导致其对应的心电图形态具有多变性和不确定性。

室性早搏是临床上最常见的一种心律失常[10]，是指心室的一位起搏点，由于兴奋性增高引起的一次心脏的收缩，可发生在正常人，但更多见于心脏疾病，如心肌炎、心肌缺血，也可见于缺氧、麻醉、手术、电解质紊乱等[11]。日常生活中精神紧张或者长期抽烟、喝酒或者饮用大量的咖啡也会出现早搏[12]。室性早搏的临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适到早搏触发恶性心律失常致晕厥或黑朦。患者往往很焦虑。室性早搏起源：（1）右心室流出道。据统计，室性早搏的80%起源于右心室流出道，多为无器质性心脏病患者，另外20%起源于左心室[13]，发生机制被认为是触发活动[14]。单纯室性早搏不一定有危险性，在急性心肌缺血、损伤和急性心肌梗死、药物中毒、电解质紊乱等情况下发生的多源性，对室性早搏有一定危险性，易诱发室性心动过速，严重者引起心室颤动。根据心电图上室性早搏的特征，可以推测出起源部位，对于临床药物治疗或射频消融室性早搏有很大帮助。室性早搏呈左束支阻滞图形，频发的右心室流出道早搏可被射频导管消融术终止。（2）肺动脉和三尖瓣起源的室性早搏并不常见，室性早搏偶发肺动脉，心电图上图形特点是性早搏下壁导联的R波比右心室流出道起源的R波更高[15]。在临床实际中，三尖瓣起源的室性早搏心电图QRS波形特点类似B型预激，呈左束支传导阻滞图形，侧壁导联绝大多数为正向，下壁导联极性根据起源点的前后可正、可负，偶有顿挫。（3）左心室流出道（瓦氏窦）起源。瓦氏窦起源室性早搏占左心室起源的大多数，其在心电图上也表现为左束支传导阻滞图形，QRS波宽度较右室流出道起源略窄，V1导联呈S型，胸导联移行多位于V3以前，V6导联多呈Rs型，这几点是与右心室流出道起源的VB的重要警别[5-6]，下壁导联QRS波呈R形且高大直立。（4）左心室流出道（主动脉瓣下）及二尖瓣环起源的室性心律失常偶有发生。诊断依据是消融成功的靶点位于主动脉瓣以下，二尖瓣环起源的其QRS波形特点类似A型预激，呈右束支传导阻滞型，部分游离壁起源的患者，在下壁导联可以观察到顿挫。12导联心电图并没有特异性。

因此，分析对于LVS这一特殊部位起源的室性心律失常，各种途径消融的可行性、有效性及安全性；建立科学的、合理的治疗该特殊部位射频消融的新方法。对该部位起源的VAs射频消融依然是电生理医生面临的一项挑战。