“ 医养结合型”职业护理员的培育*——以泸州市为例

万美君 廖秋云 徐靖寒

我国人口老龄化进程不断加快，据估计2020年全国60岁以上老年人数量将增加至2.55亿左右，占全国总人口之比提升约为17.8%［1］，老年抚养比将约为28%［2］。尽管十八大以来，党中央出台了许多加快发展养老服务业的政策措施，2019年政府工作报告也要求不断完善养老服务体系［3］，《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》也提出要“提升医养结合服务能力，促进农村、社区的医养结合”［4］，但即使这样，养老服务行业仍存在有效供给不足，发展不均衡等问题。

当前，国内学者对护理员现状进行了相关调研，并从职业素养、学校、社会等多个方面提出了如何培养“医养结合型”职业护理员和提升护理员各项能力的方法，但研究职业护理员再教育问题的却较少。2014年7月，国家民政部和发展改革委员会确定泸州市为全国首批养老服务业综合改革试点城市，这也是四川全省唯一入选的地区，因此研究泸州市“医养结合”的发展具有重要的意义：一方面有利于推进自身试点工作的开展，另一方面可为四川省养老事业改革提供经验。［5］虽然泸州市已有的与正在建设的医疗与养老资源相对较丰富，但是关于泸州市医养结合护理员的研究却不足。本文将以泸州市为例，从职业护理员的培养和再教育这两个方面来研究培育职业护理员的方法和路径。

一、“医养结合”概念及其相关内容

（一）“医养结合”概念

“医养结合”就是指在养老过程中可以进行快速有效的治疗，达到有病治病，无病养老的养老模式；［6］其主要是将医疗与养老的相关资源进行整合，把两者有效的结合起来，最终实现社会资源充分利用。

（二）医养结合的服务对象

医养结合养老服务的对象，广义上包含全体老年人，狭义上主要包括慢性病老年人、残障老年人、体弱易病老年人、大病初愈老年人、癌症晚期及临终者等，而不仅仅是生活不能自理的老人医疗服务需求者［7］。

（三）医养结合的服务内容

医养结合模式下的“养”，不仅指为老年人提供基本生活需要的传统养老服务，还包含了精神慰藉、老年文化等更高层次的需要；“医”是指要重视老年人健康医疗服务需求，比如医疗服务、康复保健服务、健康咨询服务、健康档案服务、身体检查服务、诊断、治疗及护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。［8］

（四）医养结合的护理模式

目前，医与养结合的主要模式有三种：一是在医疗机构中增加养老服务；二是将部分医疗机构转变为医养结合型养老机构；三是在养老机构中增加医疗服务或增设医疗机构。

（五）“养老护理员”概念

“医养结合型的养老护理员”，是指能为老人提供日常照料、疾病护理、心理护理等常用护理技术的，有爱心的，有职业素养的，并对社会做出贡献的人。

二、泸州市“医养结合型”养老护理模式发展现状

（一）泸州市积极推进医养结合养老服务

据文献资料所述，泸州市医养结合养老服务发展情况较为乐观，当地政府牵头成立了泸州医养结合养老服务机构，将传统的养老服务与医疗养老进行融合，在一定程度上提高了老年人的生活质量。[9]当前，泸州市公办养老服务机构有134家，民办养老服务机构为69家，合计203家，这些养老机构中大部分都不同程度地开展了医养结合试点工作。

（二）“医养结合型”护理资源不均衡

护理资源不均衡包括护理水平的不均衡和护理员数量的不均衡。泸州积极推进医养结合养老服务模式的发展，但不同的机构在护理水平和护理员数量方面存在较大差异，当前护理资源仍不均衡。

从护理水平来看，只有个别医养结合机构的护理水平较高，大部分医养结合护理水平还有待提高。目前，泸州市医养结合养老护理专业化程度较高的机构是普贤小蚂蚁康养中心，该中心的护理人员都经过外部的系统培养和内部的专业培训。但泸州市其他医养结合机构或者特困人员供养服务机构中的护理人员护理知识缺乏，专业素质不高，护理水平有待提高。

从护理员数量来看，泸州市大部分机构护理人员较少，数量资源不均衡。根据泸州市2019年9月的调研资料显示，江阳区养老机构其从业人员为73人，入住人数为874人，其比值约为1∶11.9；龙马潭区养老机构从业人员为37人，入住人数为437人，其比值约为1∶11.8；纳溪区养老机构从业人员为49人，入住人数为419人，其比值为1∶8.5；泸县养老机构从业人数为120人，入住人数为2161人，其比值为1∶18；合江县养老机构从业人员为108人，入住人数为1394人，其比值为1∶12.9；叙永县养老机构从业人员为69人，入住人数为742人，其比值为1∶10.7；古蔺县养老机构从业人员为78人，入住人数为737人，其比值为1∶9.5。可见，整个泸州市养老机构工作人员与供养老年人人数比值最低的为泸县，最高的为纳溪区，多数机构中1位护理人员至少要为10位老人提供服务，有的甚至达到1位护理人员需要服务20～30位老人。

（三）专业知识水平较低

据泸州市相关调查资料显示，泸州市养老护理员文化程度偏低，护理知识多来源于生活经验，在参加过培训的人群中，培训少于2周的人占大多数；护理员持证上岗率低，无证书的护理员占调查人数的一半，在有证人群中，大部分也是持初级护理员证书；从知识结构来看，与养老护理员应具有的知识结构相差甚远，医疗、心理、健康教育知识所占比例均未达10%[10]。由此可看出，泸州市养老护理员的专业水平低，养护知识缺乏，高素质人才供给量与需求量不成正比。

三、“医养结合型”养老护理员所应具备的条件

（一）专业知识条件

1.具备医护知识。

养老护理员的服务对象是全体老年人，这就要求护理员能对自理、半自理、失能老人提供日常照料和疾病护理，对临终老人进行临终关怀。因为某些疾病具有突发性，而老年人由于身体机能的下降，不能应对突发疾病，所以护理员除了掌握基本的护理知识外，还要具备处理常见病和突发病的能力。在日常生活方面，护理员需要监督老年人遵医嘱，制定老年营养与膳食谱，引导老年人做康复保健训练等。在临终老人的护理方面，多给老人翻身，预防压疮，保持口腔、皮肤、衣物清洁，与医护人员密切配合，减轻疼痛和精神压力。

2.具备心理学知识。

由于身体健康状况及生活能力的下降，老年人的情绪也会变得不稳定，易怒易躁，甚至产生抑郁，尤其是疾病治疗中的老年人和临终老人，要承受来自身体和心理的双重压力，极易因心理障碍导致疾病加重，甚至产生自杀的倾向，所以，养老护理员要具备一定的心理学知识，善于与老年人沟通，能为其提供心理咨询及疏导服务，从而改善老年人的身心健康，使其安享晚年。

3.具备社会工作知识。

社会工作主要的作用是解释人产生某种行为的原因及社会化的过程，并确定受助者产生问题的原因及性质；进而根据受助者对自身行为与社会问题形成的原因和性质的解释，来提出一套能实现目标的社会工作方法、技巧及模式。[11]可见，掌握社会工作的专业知识，有助于护理员理解老年人的一些行为，如唠叨、焦虑、暴躁等，从而确定老年人需要什么样的护理，然后提供针对性的服务，提高护理质量。

（二）综合能力条件

养老护理是一项极具技巧性的工作。老年人的身体、感官，记忆力、语言表达和理解力均出现不同程度的衰弱，[12]并对自身问题难以表述清楚，这就要求养老护理员具有敏锐的洞察力和判断力，能及时发现老人的问题，应变不同的情形。养老护理还是一项任务重、难度大、时间长的工作。长期重复工作的疲惫感以及老年人的不理解、不配合，在一定程度上影响着养老护理员的情绪，护理员情绪的变化又会影响护理的质量，还会影响其是否离职，所以，养老护理员需要有良好的自我调节能力，能保持稳定的情绪，妥善处理各种突发情况。

（三）社会认知条件

受传统观念的影响，很多人认为养老护理就是一个伺候老年人、毫无技术含量、只用蛮力就可以完成的工作，因此，护理员给人一种低人一等的感觉。加上照顾老人的工作较苦，尤其是照顾失能老人，每天都要处理尿、便，所以高素质人才从业意愿较低。正在从业的护理员本身对这个工作也没有很高的热情，甚至存在偏见，因此离职率也很高。可见，除了要求养老护理员要有较高的职业素养、职业认同感外，也希望政府能出台相应政策给予养老护理员相应的福利和补贴，培养社会对养老护理的认同感。

四、培育“医养结合型”职业护理员的措施

（一）职业护理人才的培养

1.利用高校及职业院校的专业优势，培养复合型人才。

泸州不仅拥有一所医学高等教育院校和两所中等医学教育学校，还有其他大专院校及职业院校，可以为泸州职业护理员的培养发挥重要的作用。其中西南医科大学的医学人才培养水平在西南地区颇具影响力，自建校以来，已培养各类医学人才近十万余人[13]。从泸州市高校及职业院校专业设置来看，可新增老年护理专业，开设相关医学课程，比如老年学、老年营养学、老年护理与管理学、老年康复学、临终关怀等相关性较高的课程，培养专业的老年护理人才，提高老年护理质量。

2.医院实习与养老机构实习相结合，提高实践能力。

泸州市各高校及职业院校培养的老年护理专业的毕业生可以到医院和养老机构实习，提高实践能力。通过在医疗机构轮科室实习，强化学生对理论知识的理解与运用；通过在养老机构实习，巩固和强化学生的理论知识，同时提高学生的老年照护技能、人际沟通和协调能力、心理疏导能力等，也使学生对自身职业发展有了更清晰的认识。

（二）在职护理员的继续教育

1.建立联动机制。

（1）校企联动，医养结合机构可以与高校及职业院校建立联动合作关系。第一，通过联动机制提升护理员的职业能力。泸州各高校可以通过开发课程和职业再培训等方式对在职护理人员进行直接的继续教育。从开发课程角度来看，目前网络上关于养老护理的课程比较少，中国老龄事业发展基金会建设的远程培训中心网站也处于初创阶段，开设的课程较单一，所以校企可以合作开发相关课程，利用现代信息技术，建成精品网络课程，实现资源共享，拓宽再教育途径。从职业再培训的角度来看，高校及职业院校可选派医护相关专业和人文专业的教师到机构去考察，根据考察情况，设计培训课程，分层次有梯度的进行专业知识培训；机构也可以根据发展需要，分批、分层次选送护理员到学校接受相关知识技能的培训。第二，通过联动机制提升护理员的培训能力。护理员的工作经验比较丰富，对机构内老年人的情况也更为了解，可根据护理员的工作情况，培养护理员独立开展培训的能力，如每层次选取1～2名较优秀的护理员，由开始的专业教师辅助护理员开展培训，逐渐过渡到完全由护理员独立培训。这样，把理论知识与护理员的护理经验相结合来开发相应课程，一方面能使培训课程更具有实用性，另一方面也能为机构节省请培训机构的费用。

（2）医企联动，医企联动即医院、医养结合机构与养老机构之间进行人员的交流。机构内的护理人员可以去综合性医院跟着资历较深的护士学习，可以得到一对一或多对一的医护指导；综合性医院的医护人员可以进入机构锻炼，一则利于了解机构内老年人的健康和护理情况，二则可以对机构内的护理员开展包括疾病的诊断、预防和相应治疗方面的医护指导。通过医企联动合作，医院可以及时了解机构内各类型疾病的发病状况，从而更有针对性地开展教育和宣传，养老护理员也能够借助专业医护人员的力量，学习到更多专业的医疗护理方法和技巧，同时为相关医疗卫生政策的制定提供建设性的意见。

（3）企企联动，医养结合机构可以和国内发展比较好的“医养结合”机构建立联动合作机制。泸州市的护理员可以去到更专业的机构学习相关知识，去到他们的养老机构参观实践；他们的护理员可以到泸州市的养老机构对护理员进行相关理论知识的讲授，然后参观当地的养老机构，对养老机构的发展和养老护理员的教育提出建议。双方可以共同举办护理技能大赛，一方面激发护理员学知识、练技术的能力，另一方面可以推进双方护理员的技术交流与进步。

2.知识技能培训。

调查显示，泸州市在职养老护理员中多数未受正规培训，且培训缺乏连续性[14]，要提升护理质量，就必须注重相关知识和技能的培训。

（1）加强医护知识培训。在医护知识方面，根据护理员的职能分工以及技能水平，结合老年人的身体健康状况开展培训。对专门照顾有自理能力的老年人的护理员，可开设基础诊断学、药理学、现场救护学、老年营养学、健康教育学等培训课程，提升应对突发事件和发现老年人异状的能力，同时能有效地对老年人进行健康教育，提升老年人的自护能力；对照顾半自理和失能老人的护理员，可开设康复学、康复功能评估学等理论课程，以及对长期卧床老年人进行翻身预防压疮，对失能老年人进行特殊口腔护理、海姆立克急救法等方面培训的实践课程；对照顾临终老人的护理员，可开设临终护理、临终关怀等培训课程，通过缓解老年人肉体上的病痛，排解老年人的心理压力和消极情绪，减轻其对死亡的恐惧，从而提高老年人的临终生活质量。

（2）加强心理学知识培训。在心理学知识方面，开设护理心理学、心理伦理学、老年人际沟通等培训课程，学习沟通技巧，提升开展心理疏导的能力，引导老年人正确看待身体机能的变化，对生活充满信心和希望。对于临终老人，给与更多的心理关怀，帮助他们正确认识死亡这一生理过程，减轻对死亡的恐惧。

（3）加强社会工作知识培训，在社会工作知识方面，除开设社会工作相应的课程外，另一种更有效的方式是开展社会实践及培训。经过专业化学习的社会工作者具有扎实的理论和丰富地社会实践。通过培训将社会工作的价值理念更形象地传授给护理员，在这些价值理念的指导下，护理员可以更好的开展护理工作，让老年人感受到温暖与关怀。社会工作者的价值理念主要表现在以下几个方面：一是接纳；二是个别化；三是尊重；四是案主自决；五是助人自助。从以上价值理念中可以凝练出两点，即尊重和以人文本。尊重，强调护理员要尊重老年人，理解他们的心理和生理需要，同时它站在社会的层面，指出老年工作的重要性，引导护理员改变传统观念，树立职业认同感；以人为本，更多指的是“人文关怀”，强调的是护理员要学会倾听，了解老年人真正所需要的服务和帮助，用关怀和尊敬的态度对待老年人的需求，尤其是对待临终老人，要鼓励他们说出对死亡的顾虑和担忧，说出自己的想法和愿望，从而根据老年人的具体情况，更好地开展临终关怀。

（三）树立职业认同感

人员的流动主要还是来自于自身的认识，认为护理行业社会地位低，容易被人看不起，要稳定人员，减少流动，就要培养养老护理员的职业认同感和社会责任感。“医养结合型”养老护理模式作为一种新型事物，是社会需求的结果，政府、媒体等要多做宣传，引导社会正确认识老年护理工作；在培训中也要将职业认同感加入其中，要让养老护理员认识到自身职业的重要性，培养敬业精神。

（四）设立相应补贴，吸引和留住人才

目前，养老护理员短缺，工作比较累、福利待遇较低。因此，要逐步提高养老护理人员的薪资待遇，完善养老护理的职业发展规划，吸引、留住人才。学校可设立奖助学金，鼓励学生毕业从事护理工作，也可采取定向培养的模式，把经过正规培养的毕业生输送到委托地的养老机构服务；政府可以加大财政补贴，给予一定优惠和倾斜政策；养老机构要建立公平的薪酬体系，提高养老护理员的待遇。

五、结语

医养结合型养老护理模式的发展，对养老护理员的培养规格和质量提出了新的要求。为了适应现代医学模式，推动养老护理向生物-心理-社会医学模式发展，提高护理质量，就需要建设一支职业护理员，而护理员的培养和再教育是一个长期的过程，除了培养复合型人才，建立联动机制，开展专业知识培训等措施外，还需要政府和社会共同出力。