慢性骨髓炎法医临床伤残评定3例*

李学博 赵祖亮

一、案例资料

（一）案例一

林某，男，37岁，2015年5月2日，因“车祸后左下肢疼痛并流血，伴有活动受限2小时”来院治疗，经检查后，被诊断为左侧胫骨、腓骨开放性粉碎性骨折，后行右下肢清创及骨折复位外固定支架手术；同年7月11日，因“左下肢外伤术后刀口红肿、流脓1周”入院，X线检查见左侧胫骨下段骨皮质连续性中断，局部髓腔内骨质密度不均匀，见斑片状高密度影，诊断为左胫骨慢性骨髓炎，后因左胫骨慢性骨髓炎多次入院治疗；2016年10月2日，行左胫骨扩大开创骨水泥抗菌药物药珠植入术，术后愈合良好。

2017年2月21日，因交通事故赔偿委托伤残程度鉴定。鉴定时复查X线见：左胫骨骨折处大量骨痂形成，骨折线模糊；法医学体格检查见其左侧肢体各关节活动功能无异常。鉴定意见：被鉴定人林某左下肢损伤不构成伤残。

（二）案例二

彭某，女，61岁，2007年6月24日，因“摔伤后右踝部肿痛，活动不利2小时”入院治疗，经检查诊断为右胫腓骨下段粉碎骨折（非开放性），后行右胫腓骨下段粉碎骨折切开复位内固定术，病情稳定后出院；2008年10月30日，再次入该院行右胫腓骨下段钢板螺丝钉取出术；12月15日，因“刀口中部针眼处破溃，红肿、流脓1周”入某院治疗，查体见卫生状况差，手术刀口中部遗留缝线线头，附近红肿，部分针眼破溃、流脓，入院后清除局部破溃组织，并给予对症抗感染治疗，病情稳定后出院；其后，又分别于2009年6月9日、2010年3月30日、2013年3月12日及2015年8月22日多次入住上述医院治疗，期间多次门诊诊疗，多次MRI检查示胫腓骨下段骨折术后慢性骨髓炎，诊断为右侧胫骨下段骨髓炎。

2017年3月2日，因民事赔偿诉讼委托伤残程度鉴定。鉴定时，复查CT，见右侧胫腓骨下段形态欠规整，右胫骨下段部分骨皮质连续性中断，局部髓腔内骨质密度不均匀、可见斑片状高密度影，符合右侧胫骨下段骨髓炎影像学表现；法医学体格检查，见卫生状况差，其左侧肢体膝关节关节活动功能正常，左侧踝关节活动功能轻微受限；病历记载及自述证实患有Ⅱ型糖尿病10余年，病情尚稳定。鉴定意见：被鉴定人彭某右胫腓骨骨折术后发生骨髓炎，构成八级伤残；个人损伤程度重、部位低、个体体质及卫生状况欠佳是导致慢性骨髓炎的主要原因，内固定拆除术中医疗措施不彻底是慢性骨髓炎发病的次要原因。

（三）案例三

刘某，男，59岁。2016年10月9日，因“右小腿农机具碾压后疼痛、流血，伴严重污染，活动受限1小时”入A院。后行右下肢清创探查骨折复位外固定支架外固定+肌肉修复术，诊断为：右胫腓骨开放粉碎性骨折并肌肉损伤；右小腿异物存留；右小腿肌肉坏死并感染。2016年10月25日，伤者转入B院治疗，行右下肢扩创VSD吸引、人工骨植骨术，出院诊断：胫前皮肤缺损并感染（右）；胫骨骨折克氏针及外固定架固定术后（右）。2017年1月3日，因“右下肢外伤术后伤口流脓渗液3月余”再次入B院治疗，行右下肢扩创、人工骨植骨、VSD负压吸引术。出院诊断：胫腓骨骨折术后骨髓炎（右）。2017年6月1日，因“右下肢外伤术后伤口流脓渗液9个月”第3次入B院治疗，行右胫骨骨髓炎开窗引流，取同侧髂骨植骨克氏针内固定术，出院诊断：胫腓骨骨折术后骨髓炎（右）；胫骨骨折术后部分骨质吸收（右）。2018年4月2日因“右下肢外伤术后伤口流脓渗液1年半”第4次入B院治疗，行右胫骨骨髓炎开窗引流取，同侧髂骨人工骨植骨克氏针内固定术，出院诊断：胫腓骨骨折术后骨髓炎（右）。

2018年9月8日，因医疗纠纷诉讼案件审理委托伤残程度鉴定。鉴定时复查X线片见：右胫骨骨髓炎表现；法医学体格检查见：伤者遗留右踝关节部分活动功能障碍（踝关节功能丧失61.1%）。鉴定意见：被鉴定人刘某右小腿开放粉碎性骨折并发骨髓炎构成八级伤残；自身原发损伤、污染重为主要作用，医疗因素对慢性骨髓炎的发生起次要作用。

二、鉴定分析

案例一中，开放性骨折并发慢性骨髓炎虽已确诊，影像学检查见斑片状高密度影，符合死骨形成表现，且慢性骨髓炎总时长也超过了1年，但鉴定时影像学检查发现骨髓炎已经治愈，且没有遗留其他相关功能障碍，根据残疾所致功能障碍应持续存在的原则，认为不符合上述条款规定，故认为不构成伤残等级。

案例二中，根据病历资料，结合影像片见高密度死骨影，慢性骨髓炎已确诊，且慢性骨髓炎病程超过1年，鉴定时复查影像片见骨髓炎客观存在，鉴定时机符合要求，故应评定为八级伤残。需要注意的是，本案被鉴定人为粉碎性骨折，且部位低、血供差，易发生骨不愈、骨髓炎，加之其年龄较大，有长期糖尿病病史，且个人卫生条件较差，均成为骨髓炎发生的重要因素。尽管内固定术后恢复良好，但取内固定时手术缝线清除不彻底，导致异物排斥反应并引起炎症，最终形成慢性骨髓炎的发生。

案例三中，根据提供的鉴定材料，损伤部位、影像学表现和病程迁延时间三个鉴定要点都已符合上述条款规定，且因慢性骨髓炎出现临近的踝关节部分活动功能障碍，但对于同一部位和性质的残疾按照条款竞合原则，最终以“慢性骨髓炎”的高级别评定为八级伤残。本案原发损伤污染较严重，并且附近的软组织严重损伤，血供较差，即使规范手术处理和抗感染治疗也不能完全控制感染，故客观存在慢性骨髓炎发生的损伤基础，治疗过程中手术方案欠佳、坏死组织清理不彻底对慢性骨髓炎的发生起次要作用。

三、讨论

骨的感染和破坏称为“骨髓炎”，它是化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的急性或者慢性炎症过程[1]。骨髓炎分为急性和慢性，通常是根据组织病理学的表现，而不是根据病程的持续时间来区分。在组织病理学上，坏死骨的形成标志着感染进入慢性期[2]。慢性骨髓炎多由于急性骨髓炎没有正确和彻底的治疗，或未经治疗而发展延续所致。需要注意的是，慢性骨髓炎较难彻底根治，全身症状虽已消失，但骨内可能仍存在脓性分泌物、感染性肉芽组织或死骨的病灶。目前，手术清除病原、植骨、敏感抗生素植入是主要治疗手段[3]。由于治疗后最终结果的不同，对伤者身体状况的影响也存在较大差异，因而导致鉴定意见迥异。

《人体损伤致残程度分级》标准中对脊柱、骨盆及四肢损伤的规定为：四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈（1年以上）[4]。为便于鉴定实践的理解和操作，《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》（以下简作《指南》）对标准使用时的鉴定要点进行了分析说明，要求损伤个体的四肢长骨骨折相应部位应伴有皮肤及软组织的开放性损伤，因而导致骨折的断端和/或深部的骨性组织与外界相通，由于骨与软组织的愈合环境欠佳，极易在局部形成慢性骨髓炎。如经影像学检查显示有肉眼可辨的大块死骨形成，其病程迁延不愈超过1年的，可以认为符合本条款所规定的情形[5]。

《指南》中的上述解释可以概括为：损伤部位及类型、影像学检查表现和病程迁延时间三个要素。其中，损伤部位必须是四肢长骨，其他部位骨折后并发慢性骨髓炎不能依照本条款鉴定，如颌骨骨折并发慢性骨髓炎等，且骨折类型多为开放性损伤，具备形成慢性骨髓炎的病理基础；在影像学表现上，慢性骨髓炎需要有肉眼可辨的大块死骨形成，死骨在X线或CT表现为低密度脓腔内包裹着高密度死骨阴影；慢性骨髓炎病程迁延时间达1年以上，而且，鉴定时骨髓炎仍未治愈，即影像学表现仍旧持续存在。综上，慢性骨髓炎伤者伤残评定时，要符合《指南》中的提出3个关键要素，客观认定伤残等级。

慢性骨髓炎可由多个因素导致，常见的发病原因为：第一，损伤部位污染严重，常规的抗感染治疗并不能确保控制感染；第二，个体体质原因，比如自身既往患有糖尿病、结核、肝炎等慢性疾病，自身免疫力较差，易发感染；第三，医疗因素，如清创不彻底，引流、消毒不规范，医源性感染等；第四，其他因素，如因个人原因导致治疗不及时，导致延误治疗或病情加重等。在大部分案件中，慢性骨髓炎的出现是多个因素综合作用的结果。因此，鉴于慢性骨髓炎的发生原因力不同，多存在医患纠纷诉讼问题；部分案件因审理需要，可能要进行医疗损害鉴定，此类案件在鉴定时还应分析其因果关系及参与度。