我国构建长期照护服务制度的路径及对策*

任素娟 张奇

一、我国构建长期照护制度的必要性与可行性

（一）失能老人数量快速增加，长期照护问题日益凸显

据统计，2010年末我国半失能和完全失能老年人为3300万，占总体老年人口的19.0%；其中完全失能老年人1080万，占总体老年人口6.23%。2015年，我国半失能和完全失能老年人为4000万，占总体老年人口的19.5%；其中完全失能老年人达1240万人左右，比2010年增加160万人，占总体老年人口的6.05%。[1]其具体如图所示：

图 我国失能老人数量图

按照目前国际通行的日常生活活动能力量表（ADLs）的“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”六项指标，一到四项“做不了”为半失能，五到六项“做不了”为完全失能。失能老人、尤其是完全失能老人的日常生活照料、医疗护理、心理慰藉需求高，家庭负担重；而伴随着家庭规模的小型化，能在老人身边服侍的子女越来越少，失能老人的长期照护问题便日益凸显。另外有研究显示，失能老人生存质量与其医疗保障水平密切相关。［2］因此，亟需解决失能老人的长期照护保障问题。

（二）国家层面已经开始重点关注失能老年群体照护保障问题

2014年民政部、财政部、全国老龄办联合下发文件，要求省级财政部门要制定经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度的资金管理办法和具体实施方案，以切实解决经济困难的高龄、失能等老年人的养老服务制度保障问题。［3］2016年人力资源和社会保障部《关于在全国多地开展长期护理保险制度试点的指导意见》强调，要着力解决失能人员长期护理保障问题，并划出试点城市名单，强调经过1～2年试点，要在“十三五”期间基本形成适应我国国情的长期护理制度政策框架。

二、发达国家及地区的长期照护服务体系

从20世纪60年代开始，发达国家及地区纷纷进入老龄化社会，老龄化给医疗保险、医疗服务体系带来前所未有的压力，［4］从20世纪80年代开始，西方发达国家及地区便有针对性地实施“长期照护”(Long-term Care)制度。［5］

（一）美国、英国、德国、日本长期照护体系概述

美国的长期照护制度，主要就是其在1965年出台的针对65岁及以上老年人而提供的医疗照顾(Medicare)以及针对低收入者而提供的医疗救助(Medicaid)两项制度，其主要内容是要求公立的医疗机构无条件地为老年人和低收入者提供医疗服务。美国的公立医院是由政府财政预算拨款；美国的保险主要是商业保险，公民可以自愿选择是否购买以及购买何种保险。因此，从本质上说，美国的长期照护体系属于福利型，是政府为老人和低收入者提供的医疗保障，起到了政府“兜底”的功能。

英国的长期照护体系主要是国民健康服务体系（National Health Service即 NHS），即通常所说的“全民免费医疗”，所有纳税人和在英国有居住权的人都享有免费使用该体系服务的权利，NHS所承担的费用主要是医疗服务费。由于英国实行医药分离，故大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但是对于低收入者、未成年人和老人药费也是由NHS支付。[6]

德国于1994年颁布了《护理保险法》，明确提出“护理保险遵从医疗保险的原则”,即所有18岁以上的国民都要参加医疗保险和长期护理保险的投保；筹资模式则为雇主和雇员双方每月各交工资的0.975%作为保险费；［7］总体保费，是个人和雇主承担2/3，国家补贴1/3；保险资金由专门运营医疗保险基金的银行负责管理相关的行政和财政事务，护理费用全部来自于保险费；参保者需要经过资格审查，认定确实需要照护时则可以使用；审查一般是为期几个月的观察；资格审查委员会主要由医生、护士和长期照护的专职人员组成；长期照护服务项目主要由私营的社会服务机构提供。

日本在1997年12月制定了《护理保险法》，该法规定40岁及以上的国民必须参加护理保险。护理保险筹资模式是“保险+税金”，即50%来自保险费，50%来自政府财政；其中，中央政府承担25%，都道府县和市町村各承担12.5%。个人缴费部分，根据年龄不同而把保险对象分为两大类——65岁以上的老年人为第一类被保险人，40～64岁的人为第二类被保险人，低收入者可以减免。［8］

日本的长期照护服务项目主要由民间照护服务机构来提供，分为居家照护服务和机构照护服务两大类，其中居家护理服务项目可以细分为五类，包括：一是入户护理，提供做饭、换衣类的护理或生活方面的帮助；二是入户洗澡服务，利用巡回洗澡车，入户为老人提供洗澡服务；三是入户技能训练，由专业人士帮助老人在家中进行身体机能的恢复训练；四是入户疗养指导，由医生、牙医、药剂师等入户进行疗养方面的指导等；五是福利用具的租借和购置、住宅改造等，租借或购置某些支持日常生活能力的特制床、轮椅，在家中安置扶手以及改造家中台阶等小规模的住宅改造。提供照护服务机构非常多，截至2013年提供日间照料服务的机构有3.6万余家，而且越来越多的企业集团也参与到养老服务提供这一领域，如日立集团、日本生命保险、日本电信电话公司等大企业联合设立了“生涯伙伴”的全国护理信息中心；松下集团业务涉及老年家庭住宅改造，并建立了住宅改造维修的连锁店网络。［9］

表 国外长期照护体系对比表

（二）上述四国长期照护体系的对比分析

综观发达国家的长期照护服务体系，主要可以归纳为三种形式，即福利型、保险型和两者结合型，主要区别在于资金筹集方式不同，福利型其资金主要是来自政府财政，即税金，如美国、英国都属于这一类型；而保险型其资金主要来自保险费，如德国，日本则属于保险福利型，资金一半来自保险，一半来自税收。另外，在照护机构方面，美国、英国主要是公立的医疗机构，主要是医疗照护，而德国、日本主要是民间私营机构，主要是社会照顾；在照护对象上，英国、德国针对全体成员，而美国和日本主要是老年群体；在服务内容上，美国主要是医疗服务费用，英国是医疗服务和药费，德国则包括了医疗服务和日常生活照护，日本则更全面，除了医疗服务、康复训练、日常照护还包括了福利用具的租借和购置、住宅改造（详见上表）。

三、我国构建长期照护服务制度的路径及对策

目前我国的社会保障制度主要是基于生命周期的三个阶段，即儿童阶段、成年阶段、退休(健康)阶段，缺少第四个阶段即“生活不能自理阶段”，应该逐渐建立起按人的生命周期“四阶段”来进行社会保障制度的顶层设计，构建适宜的长期照护制度。［10］

（一）筹资模式，采用强制社会保险形式

按照国家、单位、个人共同负担的形式，其中个人部分可以区分为几个年龄段，针对不同年龄段设定不同的缴费比例，对于不同年龄段的界定需要结合失能情况、失能平均时间、延迟退休年龄政策等进行综合思考、测算。［11］

要建立失能等级第三方鉴定机构，根据我国实际情况，可以由社会保险部门、社区、医疗机构等部门的专家组成专门的委员会。另外，要明确保险支付制度，将护理保险确定为向需要护理的人选择的护理方式提供资金支持，从而使保险的给付平等地面向所有提供照护服务的机构和部门。

（二）发展“非医疗型”长期照护服务机构

麦克拉·舒恩科(Michaela Schunk)指出，以非正规部门的护理服务来取代正规的医疗护理服务，可以有效缓解护理服务需求上升和护理费用上涨的压力。因此，荷兰、英国从20世纪80年代开始就着手改革，把长期照护从医疗服务中分离，使其靠向社会服务，以降低长期照护服务的经济成本和机会成本。［12］我们国家也需要制定相应的政策鼓励民间资本开展全国性联盟的老年服务机构、养老护理社区，大力发展助浴、助医、康复、临终关怀等机构，尤其是类似日本的“30分钟养老护理社区”,使失能老人可以根据需要选择相应的照护服务机构和项目。

（三）分层次推进长期照护服务对象

就长期照护制度的政策用户来说，英国和德国覆盖全体公民，日本则限定为老年人，不包括其他年龄段的社会成员，就我国实际情况，已有的养老保险、医疗保险都面临资金缺口的情况下，长期照护保险的照护对象应该从完全失能老人开始逐步向中度失能老人、轻度失能老人、以及全体老人覆盖。

在长期照护体系实施之前，当前需要构建失能老人案例库，发挥基层医疗卫生服务机构的职能和作用，组织社区卫生服务机构、村卫生所为失能老人建立档案，形成失能老人案例库，为失能老人提供基本医疗卫生服务，完善家庭医生签约上门服务，定期开展照护培训和指导，以及组织医疗卫生服务机构、医学院校、卫生学校党支部、党员对失能家庭实施精准帮扶计划，包括面向老年人及其亲属开设老年人护理、保健课程、专项技能培训。

（四）完善宜居环境、改造住宅设施等

完善失能老人照护服务内容，除了日常生活照护、专业医疗护理、精神慰藉与心理照护外，要考虑宜居环境建设、住宅设施改造等，如日本长期照护服务内容就包括了福利用具的租借和购置、住宅改造。我国养老服务体系主要包括机构养老、社区养老和居家养老，分别有9064模式和9073模式，不论哪种模式都有90%的老年人需要居家养老，而2016年全国老龄办发布《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，我国老年人家庭环境不适应老年人身体状况变化的达到了60%，由此可见居家养老的一大问题是保障家庭环境适应老年人的身体需求，这需要在将来的建筑规划中考虑到老年宜居环境建设，但同时需要对现有的环境进行改造，适应失能老年群体的需要。在对失能老年群体的调查中发现，重度失能老人压力性损伤、疼痛是常态，很大程度在于家庭助浴设备有限，因此在设计长期照护的内容时应该考虑改建助浴设施、购入所需要的器械用品的费用。此外，要大力发展“非医疗型”社会化照护服务机构，满足不同等级失能老人的照护需求，建立由购买主体、养老服务对象以及第三方组成的综合评审主体，完善社会化养老服务的监督，切实提升失能老人的获得感、幸福感。