腔内心电图技术在晚期肿瘤患者行经外周静脉穿刺中心静脉置管中的应用

姜霞，彭玉玲（通信作者）

天津市环湖医院十病区 （天津 300350）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）因具有留置时间长、输液药物安全等优势而广泛应用于晚期肿瘤患者的静脉化疗给药中，但PICC时若导管尖端置入深度及位置不正确，不但会缩短PICC导管的使用寿命，同时还会增加血栓、异位、静脉炎等不良事件的发生风险，严重影响治疗效果[1]。有研究证实，PICC导管尖端位置不正确将会导致置管后不良事件发生率增加10%～50%[2]。PICC后行X线摄片是临床上用来判断导管尖端位置是否正确的金标准，但X线摄片无法实时监测PICC时的导管位置变化，当导管位置不正确或发生异位时需反复调管并多次给予X线摄片确认，操作较烦琐，且辐射较大[3]。相较于X线摄片定位，腔内心电图定位技术辐射更小，检查费用更低，且能够通过P波的特征性改变实时监测PICC导管尖端位置[4]。本研究探讨腔内心电图技术在晚期肿瘤患者行PICC中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年6月在我院行 PICC的300例晚期肿瘤患者，根据随机单盲法分为对照组与观察组，各150例。对照组男84例，女66例；年龄31～72岁，平均（45.68±2.87）岁；疾病类型，胶质瘤36例、颅内淋巴瘤34例、生殖细胞瘤33例、肺癌27例、鼻咽癌20例。观察组男82例，女68例；年龄34～73岁，平均（46.67±2.59）岁；疾病类型，胶质瘤37例、颅内淋巴瘤34例、生殖细胞瘤34例、肺癌25例、鼻咽癌20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄＞18岁；病理组织确诊为晚期恶性肿瘤；行PICC；上肢活动良好，穿刺处皮肤无破损；意识清楚；自愿参与本研究，并已签署知情同意书。排除标准：存在PICC禁忌证的患者；安装有心脏起搏器的患者；既往有静脉血栓形成史的患者；伴有心律异常的患者；置管前心电图无法正常辨认的患者。

1.2 方法

所有患者均由已取得PICC资格证的医务人员进行置管操作，采用4 Fr单腔三向瓣膜式PICC导管，置管前告知患者置管目的及意义，取得患者配合。

对照组在彩色超声系统（NanoMaxx System P16037-02）引导下进行PICC：置管后行X线摄片对导管尖端位置进行明确，若导管尖端位置不正确，过浅、过深或异位，则重新进行PICC再行X线摄片定位，直至位置正确。

观察组在腔内心电图定位技术引导下进行PICC：协助患者取平卧位，并连接好心电监护仪（迈瑞mindray ipm8），调节监护仪的心电图状态，使P波清晰可见，记录置管前体表心电图；严格根据PICC操作标准进行操作，选取静脉血管，测量置入长度，当导管送至预测量长度5 cm时，摆正头部，RA导线用75%乙醇棉签与导管导丝相连，根据P波变化调整导管置入深度，当导管置入至右心房时，P波持续上升，停止置入，并将导管后退直至P波稳定后再继续后退2～3 cm，使导管尖端位置位于上腔静脉中下段的1/3处，再撤出支撑导丝，与正压接头连接，注射器抽吸回血，给予脉冲式正压封管，再次消毒穿刺点，采用透明敷贴固定导管，最后行X线摄片明确导管尖端位置。

1.3 临床评价

（1）比较两组一次性导管尖端位置正确率：若PICC导管尖端位于上腔静脉中下1/3处，X线摄片提示位于胸6～8水平则表示导管尖端位置正确[3]。（2）比较两组PICC期间局部感染、导管堵塞、静脉炎、血栓等并发症发生率。（3）比较两组定位耗时、定位成本。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC导管尖端位置正确率及置管并发症发生率比较

观察组导管尖端位置正确率高于对照组，置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组PICC导管尖端位置正确率及置管并发症发生率比较[例（%）]

2.2 两组定位耗时及定位成本比较

观察组定位耗时短于对照组，定位成本低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组定位耗时及定位成本比较（）

表2 两组定位耗时及定位成本比较（）

组别 例数 定位耗时（min） 定位成本（元）观察组 150 28.21±7.12 42.09±9.52对照组 150 42.18±15.61 76.25±12.34 t 8.015 9.412 P 0.005 0.002

3 讨论

晚期肿瘤患者行PICC时若导管尖端位置过浅或位于外周静脉、上腔静脉的中上段，容易因静脉压力过大而导致管腔回血、堵塞，进而损伤血管内膜，甚至发生静脉穿孔；当导管尖端位置位于腔径较小的非中心静脉部位，容易增加感染、静脉炎、血栓等的发生风险；当导管尖端位置过深，容易诱发心律失常，甚至威胁患者生命安全[4]。因此，精准定位PICC导管尖端位置至关重要。以往一般在彩色多普勒超声机引导下进行PICC，并采用X线摄片明确导管尖端位置，一次性定位正确率并不高，且费时费力，严重耽误患者的治疗时间[2]。随着PICC技术的发展，腔内心电图技术因其定位耗时短、正确率高、对患者伤害小、医疗成本低等优势而逐渐引起临床的关注。本研究结果显示，观察组导管尖端位置正确率高于对照组，置管并发症发生率低于对照组，定位耗时短于对照组，定位成本低于对照组，与秦毅等[5]研究结果相似。通过研究发现，采用腔内心电图技术进行PICC导管定位，能够实时观察导管尖端位置，可以根据P波变化适时调整导管置入位置，最终使导管尖端固定在上腔静脉中下1/3处，有效弥补了以往传统PICC的缺陷，提高了导管尖端位置正确率，降低了置管并发症发生率，且腔内心电图技术可以在置管室或者床旁实施，简便易行，降低定位成本。

总之，晚期肿瘤患者行PICC时采用腔内心电图技术进行导管定位，能够有效提高导管尖端位置正确率，降低置管并发症发生率，减少定位耗时和定位成本。