比较全麻复合超声引导下椎旁神经阻滞与全麻复合胸段硬膜外阻滞应用于开胸手术的效果

谢爽

河南南阳市张仲景医院麻醉科 南阳 473000

开胸手术具有创伤大、术中应激反应明显、术后疼痛剧烈等特点，选用合适麻醉方法，对确保手术顺利完成、缓解术后疼痛具有重要意义。选取2017-03—2018-05间在我院行开胸手术的166例患者作为研究对象，分别予全麻复合超声引导下椎旁神经阻滞与全麻复合胸段硬膜外阻滞。现对两种方法在开胸手术中的麻醉及镇痛效果进行比较，报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料本组166例患者均符合开胸手术指征。年龄≤75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无凝血功能障碍，认知功能正常。排除伴有严重心、脑血管病变，肝肾功能不全者；穿刺禁忌证者；既往有胸部手术史者；精神疾病患者；随访资料不全者。患者均签署知情同意书。根据麻醉方法不同分为2组，每组83例。A组：男44例，女39例；年龄39～75岁，平均61.72岁。ASAⅠ级32例，Ⅱ级51例。B组：男47例，女36例；年龄40～75岁，平均62.36岁。ASAⅠ级35例，Ⅱ级48例。组基线资料无显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2方法(1)A组施行全麻复合超声引导下椎旁神经阻滞：取健侧卧位，选择并标记穿刺点，常规消毒、铺巾。将低频超声探头置于穿刺间隙旁，局麻下进行穿刺。采用椎板平面扫描，超声引导下准确穿刺至椎旁间隙，回抽无血后注入0.4 mL/kg罗哌卡因(0.375%)。(2)B组施行全麻复合胸段硬膜外阻滞：取健侧卧位，对预选标记处消毒、铺巾。局麻下以“直路法”穿刺，利用阻力消失法，确认针尖抵达硬膜外腔，置入硬膜外导管，留置4 cm，注入3 mL利多卡因(1%)。2组均采用舒芬太尼、丙泊酚及罗库溴铵进行麻醉诱导。术中均采用静吸复合麻醉维持。若收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则静脉注射苯福林100 μg。A组术后应用静脉自控镇痛泵，B组术后应用硬膜外自控镇痛泵。均于拔管后开启[1-2]。

1.3观察指标(1)麻醉前(T0)，切皮后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)平均动脉压(MAP)。(2)舒芬太尼用量及苯福林使用率。(3)术后3 h、6 h、12 h、24 h以视觉模拟评分法(VAS)评估安静及咳嗽状态下疼痛程度。分值0～10 分，得分越高疼痛程度越重。

2 结果

2.1不同时间点MAP变化情况T0时2组MAP水平差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时，2组MAP水平均较T0时降低，但A组较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同观察点MAP比较

注：与同组间T0时对比，aP<0.05

2.2舒芬太尼及苯福林使用情况A组舒芬太尼用量及苯福林使用例数均较B组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组舒芬太尼及苯福林使用情况比较

2.3术后安静、咳嗽状态下疼痛程度术后3 h、6 h、12 h、24 h，2组安静状态下VAS评分均低于3分，差异无统计学意义(P>0.05)；但A组咳嗽状态下VAS评分较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后安静、咳嗽状态下VAS评分分)

3 讨论

全麻复合胸段硬膜外阻滞通过硬膜外腔注射阿片类药物用于术后镇痛缓解疼痛，利于患者早期咳嗽、排痰，预防呼吸道感染，同时使已萎陷的肺泡扩张，加快呼吸流速及改善氧合，改善肺功能。其镇痛效果已得到临床普遍认可，且在改善心肌供血等方面具有良好效果[3]。但胸椎结构复杂，硬膜外穿刺成功率不高，且易导致硬膜外血肿、神经损伤、围术期低血压等症状[4]。全麻复合超声引导下椎旁神经阻滞采用椎板平面扫描，穿刺过程中可清晰显示针尖位置，使针尖更加贴近目标椎旁间隙，有利于减少麻醉药物用量，提高定位准确率和安全性；同时超声引导下胸椎旁神经阻滞操作次数少，进一步减轻了开胸手术患者围术期炎症反应和术中血流动力学的影响，能取得更好的麻醉阻滞效果[5]。更适合于耐受力较差的老年开胸手术者。本研究结果显示，术后3 h、6 h、12 h、24 h，2组安静状态下的VAS评分均低于3分，组间无显著差异，但A组咳嗽状态下VAS评分高于B组。2组T1、T2、T3时，MAP水平均低于T0时，但A组高于B组，且A组舒芬太尼用量及苯福林使用例数均少于B组。表明采用全麻复合超声引导下椎旁神经阻滞或胸段硬膜外阻滞均能取得良好的镇痛效果，且全麻复合胸段硬膜外阻滞在术后咳嗽状态下镇痛效果更佳。而椎旁神经阻滞可进一步降低术中应激反应，减少舒芬太尼用量及苯福林使用例数，有利于保证手术顺利进行，更适合应用于开胸手术。