右腋下小切口开胸矫治心内畸形合并动脉导管未闭患者的效果观察

张瑞成 朱汝军 沙丽 张华

河南省胸科医院心血管外科 郑州 450008

心内畸形合并动脉导管未闭(PDA)多采用胸前正中切口开胸手术矫治，其创伤重，术后并发症多，患者恢复时间长，同时切口瘢痕明显，不符合部分女性患者的美容要求[1-4]。近年来，我们对19例心内畸形合并PDA患者应用右腋下小切口开胸手术治疗，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2010-01—2017-12间在我院接受经右腋下小切口开胸心内畸形合并PDA手术的19例患者作为观察对象，患者均符合先天性心脏病的诊断标准。排除：(1)合并精神障碍不能正常交流者。(2)脑、肝、肾等重要脏器功能严重障碍者。(3)心功能>Ⅲ级、有右侧胸腔手术史、严重肺动脉高压、左肺发育不良、重度呼吸功能不全、心胸比率>0.7、动脉导管肺动脉侧开口直径>10 mm等患者。男8例，女11例；年龄10个月～16岁，平均5.5岁。体质量6.5～52.7 kg，平均17.4 kg。动脉导管肺动脉侧开口直径2～9 mm。合并心内畸形包括：室间隔缺损7例，肺动脉口狭窄3例，部分型房室间隔缺损2例，室间隔缺损并右室流出道狭窄2例，房间隔缺损2例，右肺静脉异位引流1例，部分型房室间隔缺损1例，二尖瓣中度关闭不全1例。合并轻中度肺动脉高压8例。

1.2手术方法右腋下切口5～12 cm，经第三或第四肋间进胸，下腔静脉引流管经腋中线第7肋间或手术切口置入，腔静脉阻断带不套阻断管，打一单结阻断。浅低温或中低温体外循环，冷血心脏停搏液间断灌注诱导及维持心脏停搏，纵行切开主肺动脉。用4/0或5/0滑线加小垫片间断褥式缝合法闭合导管14例，涤纶补片修补PDA 5例，同时矫治心内畸形。

1.3观察指标及随访(1)心脏停跳时间、体外循环时间、手术时间、术后呼吸机辅助时间、ICU滞留时间。(2)术中及术后并发症。(3)术后临床表现及超声心动图改变。(4)术后定期随访患者生长发育、生活及超声心动图情况。

2 结果

本组19例患者手术过程顺利，心脏停搏27～73 min，平均47.4 min。体外循环44～109 min，平均65.3 min。手术时间116～208 min，平均142.8 min。术后呼吸机辅助5～37 h，平均11.5 h。ICU滞留时间11～60 h，平均27.6 h。术后并发右侧肺炎1例，抗感染治疗后恢复正常。未发生严重心律失常、低心排血量综合征、呼吸功能不全等并发症。出院前心脏彩超显示无动脉导管残余分流，均康复出院。随访1～8 a，平均4.9 a。患者生长发育及生活质量正常，心脏彩超示无主动脉-肺动脉间异常分流。

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高，患者及家属对心脏病手术的要求不再仅满足于治愈疾病，更追求术后恢复质量以及切口美观。小切口心脏手术在常规手术器械下完成，不增加特殊设备、额外费用、手术时间和风险。只要病例选择恰当，同样能达到常规手术的效果[5]。

本组19例患者采用右腋下小切口开胸进行动脉导管闭合术及心内畸形矫治术，切口长度较正中切口明显缩短，美观效果较好。手术可在切口内建立体外循环，不用股动脉及股静脉插管。且手术技术创伤小、出血少、输血少、痛苦轻、并发症少，脱呼吸机早，能较早经口进食，术后恢复快，住院时间短[5-6]。此外，还可避免传统手术切口对患者产生的心理障碍，有利于提高生活质量，特别适合儿童和年轻女性患者。

采用右腋下小切口开胸手术时需注意：(1)要求术者具备一定的常规心脏手术经验，熟悉心脏解剖，操作熟练。(2)应用头灯便于显露术野。(3)术中认真悬吊心包膜，以利于主动脉和肺动脉显露。(4)主动脉插管尽量插到升主动脉远端。留置升主动脉荷包线要准确有效，防止组织撕裂。建立体外循环时，先进行主动脉插管，以便应付术中发生的意外。(5)主动脉插管时将主动脉向足侧牵拉，以便显露和操作，腔静脉插管可根据情况选用直角管。(6)存在左上腔静脉时，可游离套带间断阻断或经冠状静脉窦插管引流。(7)向术者一方牵拉升主动脉，便于显露动脉导管肺动脉开口。仔细缝合，以防残余分流及出血。

与常规胸前正中切口开胸术比较，右腋下小切口的手术视野显露差，技术操作复杂，尤其对肥胖、胸廓较宽或成年患者，对意外情况处理困难。故仅适用于诊断明确、心脏畸形不十分复杂的患者。对于心胸比率过大、心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA 分级)、有右侧胸腔手术史、严重肺动脉高压、动脉导管肺动脉侧开口直径>10 mm者，以及诊断不明确和复杂病变者，应采用胸前正中切口开胸手术。