彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体在下肢静脉血栓诊断中的应用

朱虹，曹建民，冯丽婷，郭蕊雅

1.韩城市人民医院超声科，陕西 韩城 715400；

2.韩城市人民医院医保科，陕西 韩城 715400；

3.韩城市人民医院超声科，陕西 韩城 715400；

4.韩城市妇幼保健院妇产科，陕西 韩城 715400

骨折、长期卧床、产后、血栓性浅静脉炎、恶性肿瘤是下肢静脉血栓的主要诱因，其中下肢骨折患者静脉血栓发病率高达60.0%[1]。静脉血栓可引起下肢水肿、静脉炎、静脉曲张等并发症，栓子脱落可导致肺栓塞，危机患者生命，临床应引起重视。由于早期下肢静脉血栓缺乏典型临床症状，早期诊断较为困难，临床漏诊率高。下肢静脉造影是静脉血栓诊断的“金标准”，但有创，检查过程繁琐，且有诱发栓子脱落的风险[2]。采用影像检查联合血清学指标检查可发现下肢静脉血栓早期异常表现，提高诊断准确率。本研究旨在探讨彩色多普勒超声联合D-二聚体(D-D)诊断下肢静脉血栓的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年1月间韩城市人民医院诊治的92例疑似下肢静脉血栓患者为研究对象，所有患者均行下肢彩色多普勒超声检查和血清D-D检测，排除血液系统疾病、内分泌疾病和自身免疫系统疾病。92例患者中男性49例，女性43例；年龄35~68岁，平均(47.05±6.92)岁；发病原因：下肢骨折27例，髋骨骨折19例，肺癌11例，肝癌17例，剖宫产产后10例，慢性病长期卧床8例；合并疾病：糖尿病13例，高血压19例，高脂血症16例；临床表现：下肢肿胀17例，下肢肿胀伴疼痛11例，静脉曲张8例，浅静脉炎7例。本研究已经获得我院伦理会批准，所有患者均知晓研究内容，表示同意，签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法 超声检查设备选择Philps IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0~7.5 MHz。患者取平卧位，从腹股沟开始扫查，依次检查股总静脉、腘静脉、股浅静脉、胫后静脉、小隐静脉和大隐静脉，观察血管管壁、管径、栓子部位、大小、累及范围，对静脉走势判断不清者可采用局部加压法。彩色多普勒血流显像(CDFI)观察血管充盈程度，采用挤压法、Valsava试验观察血流曲线变化。测量患侧股总静脉(CFV)、股浅静脉(SFV)、股深静脉(PFV)、大隐静脉(GSV)内径，测量肢体肿胀部位肌层及皮下组织厚度、回声变化，并与健侧相应部位比较。健侧及患侧对比采取同一扫查切面，同一部位。根据血栓形成范围分为Ⅰ级(累及深静脉数目为1根)、Ⅱ级(累及深静脉数目为2根)、Ⅲ级(累及深静脉数目≥3根)[3]。比较各组CFV、SFV、PFV、GSV内径差异，计算各组肌层增厚度及皮下组织增厚度，肌层增厚度=(患侧肌层厚度-健侧肌层厚度)/健侧肌层厚度，皮下组织增厚度=(患侧皮下组织厚度-健侧皮下组织厚度)/健侧皮下组织厚度。以上操作均由一位具有5年以上超声工作经验医师完成。

1.2.2 D-二聚体检查方法 采集清晨空腹静脉血5 mL，经离心处理后，采用法国STA-R全自动血凝仪及配套试剂盒检测免D-D水平。所有的室内质控数据均在控，实验检测严格按照说明书进行。以D-D>500μg/L为阳性[4]。

1.3 数字减影检查 FD 20血管造影机(荷兰飞利浦)，检查前均行碘过敏试验，均排除碘过敏患者，患者平卧，介入放射科医师在局麻下应用Seldinger技术经足背浅静脉穿刺，通过5F导管6 mL/s注入碘海醇造影剂50 mL，行下肢静脉造影检查，动脉减影速率为2 mL/s，持续4 s。观察静脉流向、是否回流、静脉瓣形态以及是否反流和反流程度等。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以率(%)表示计数资料，Kappa进行一致性检验，受试者工作特征曲线(ROC)进行诊断效能检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢静脉造影结果 92例患者经下肢静脉造影证实下肢静脉血栓61例，其中Ⅰ级29例，占47.54%，Ⅱ级20例，占32.79%，Ⅲ级12例，占19.67%。

2.2 超声和血清D-D检测结果 超声检查示下肢静脉血栓征象：静脉管腔明显扩张，管腔压缩性差，不能压瘪，完全闭塞者血栓段无血流信号，部分闭塞者CDFI血流沿管壁与血栓间一侧或两侧通过形成“轨道征”或自由飘动，见图1。存在下肢静脉血栓组患者CFV、SFV、PFV、GSV内径、肌层增厚度、皮下组织增厚度、血浆D-D水平均大于无血栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，且CFV、SFV、GSV内径、皮下组织增厚度、血浆D-D水平均随静脉血栓分级的增高而增加，差异有统计学意义(P<0.05)，肌层增厚度在不同静脉血栓分级组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ级组PFV大于Ⅱ级和Ⅰ级组，差异有统计学意义(P<0.05)，但Ⅱ级和Ⅰ级组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1 下肢静脉血栓彩色多普勒图像

表1 不同血栓分级患者的CFV、SFV、PFV、GSV内径、肌层增厚度、皮下组织增厚度和D-D比较(s，mm)

表1 不同血栓分级患者的CFV、SFV、PFV、GSV内径、肌层增厚度、皮下组织增厚度和D-D比较(s，mm)

注：与无血栓组比较，aP<0.05；与Ⅰ级组比较，bP<0.05；与Ⅱ级组比较，cP<0.05。

images/BZ_79_207_1226_2273_1285.pngⅠ级Ⅱ级Ⅲ级无血栓组F值P值29 20 12 31 9.65±2.29 12.02±3.06a 14.51±4.62ab 8.65±2.03 9.658<0.05 2.60±0.39 2.95±0.32ab 3.56±0.41abc 2.51±0.36 12.351<0.05 5.31±1.89 6.35±2.02 8.62±2.57abc 5.23±1.65 9.574<0.05 2.12±0.33 3.01±0.41ab 3.75±0.59abc 2.03±0.36 8.251<0.05 0.06±0.03a 0.09±0.04a 0.11±0.05a 0.02±0.01 10.265 0.000<0.05 0.15±0.02a 0.19±0.03ab 0.25±0.06abc 0.02±0.01 13.657<0.05 664.24±135.95 a 735.59±159.62ab 1025.12±352.61abc 342.35±102.54 16.335<0.05

2.3 超声联合血浆D-D诊断下肢静脉血栓效能 本组患者经多普勒超声共检出下肢静脉血栓48例，其中Ⅰ级18例，Ⅱ级18例，Ⅲ级12例，以下肢静脉造影检查结果为准，多普勒超声正确诊断下肢静脉血栓例，与下肢静脉造影检查结果一致性中等(Kappa=0.547，P=0.005)，血浆D-D正确诊断下肢静脉血栓37例，与下肢静脉造影检查结果一致性中等(Kappa=0.512，P=0.012)，联合超声和血清D-D正确诊断下肢静脉血栓例，与下肢静脉造影检查结果一致性较高(Kappa=0.735，P<0.05)，见表2。

表2 多普勒超声、血浆D-D和多普勒超声联合血浆D-D诊断下肢静脉血栓的结果(例)

2.4 超声联合血清D-D诊断下肢静脉血栓的价值 以下肢静脉造影检查结果为准，ROC分析彩色多普勒超声、血浆D-D、联合色多普勒超声和血浆D-D诊断下肢静脉血栓的曲线下面积(AUC)分别为0.781(95%CI：0.676~0.885，P<0.05)、0.658(95%CI：0.540~0.776，P=0.014)、0.951(95%CI：0.900~1.000，P=0.000)，灵敏度分别为78.68%、60.65%、93.44%，特异度分别为77.42%、70.97%、96.77%，见图2。

图2 多普勒超声、血浆D-D、多普勒超声联合血浆D-D诊断下肢静脉血栓的ROC图

3 讨论

下肢静脉血栓多由血液黏滞增加、静脉壁受损、血流缓慢等因素导致，多见于骨折、手术、创伤、肿瘤患者，栓子形成后可随血液流动扩散至深静脉，患者早期无明显症状，当血栓蔓延堵塞血管时可出现下肢水肿、静脉曲张、瘀滞性溃疡等表现。当栓子脱落进入肺部，可导致肺栓塞，死亡率极高[5-6]。临床诊断下肢静脉血栓的主要方法有X线静脉造影、超声，X线静脉造影放射性损伤大，且不适用于碘过敏、肾功能不全患者。彩色多普勒超声重复性好、无创、操作简便、效率高、可动态观察，诊断下肢深静脉血栓具有较好敏感性和特异性[7-8]。

本研究观察下肢静脉血栓的超声征象为：静脉管腔扩张，管腔压缩性差，完全闭塞者血栓段无血流信号，部分闭塞者CDFI血流沿管壁与血栓间一侧或两侧通过形成“轨道征”或自由飘动，说明存在血栓的血管发生了明显的形态变化，栓子黏附于血管壁导致管腔增大，堵塞血流导致血流充盈以及流速曲线变化，结合患者临床症状可通过超声征象做出下肢静脉血栓的初步判断，为临床提供准确解剖信息，有助于治疗方案的拟定和疗效的提高。目前有关下肢静脉血栓的超声多普勒定量研究较为少见，本研究通过观察下肢静脉血栓患者静脉管腔内径的差异，发现病灶血管管腔内径在肺栓塞患者和无肺栓塞患者之间比较差异有统计学意义，尤其以SFV、GSV最为显著，静脉血栓组SFV、GSV均大于无静脉血栓组，且SFV、GSV内径随静脉血栓累及范围加大而增加，说明血栓累及范围越广，SFV、GSV越大。分析原因为静脉栓子堵塞血管长度越长，涉及范围越大，血流瘀滞越严重，导致静脉血流缓慢，回流受限，血管管腔扩大。下肢静脉血栓可导致深静脉压力增高，血流回流受阻，导致组织液过量，形成组织水肿，超声测量可发现肌层和皮下组织呈不同程度增厚，因此观察肌层和皮下组织增厚程度可间接反映下肢静脉血栓的形成和进展程度。本研究静脉血栓组不同静脉血栓累及程度亚组皮下组织增厚度较无血栓组均显著增加，且随静脉血栓累及范围的扩大而增加，说明随着血栓范围的增大，下肢水肿程度不断增加，临床可根据水肿程度来判断血栓进展程度。本研究中肌层增厚度在各亚组间表现并不明显，分析原因可能是肌层侧支循环丰富，肌层组织液经侧支循环吸收导致。以上结果提示彩色多普勒超声具有潜在的诊断下肢静脉血栓价值，本研究显示多普勒超声诊断下肢静脉血栓的灵敏度78.68%、特异度77.42%，AUC 0.781，验证了多普勒超声诊断下肢静脉血栓的价值，但是多普勒超声也存在局限之处，本研究多普勒超声漏诊7例，误诊13例，分析原因为多普勒超声对股静脉、髂静脉等直径较大静脉血栓检出率高，但是对于直径较小的腘静脉、胫前静脉等检出率大幅下降。

D-D是纤溶相关标志物，D-D水平升高，提示血液处于高凝状态，与多种血栓性疾病密切相关[9]。本研究显示存在下肢静脉血栓患者血浆D-D水平明显高于无血栓组，且D-D水平随着血栓分级的增加而增加，说明血浆D-D水平是评价下肢静脉血栓的敏感指标。但是有报道指出D-D诊断下肢静脉血栓假阳性率偏高[10]，本研究显示D-D正确诊断下肢静脉血栓37例，准确率仅60.65%，较超声明显降低，而联合多普勒超声将诊断下肢静脉血栓的灵敏度和特异度提高至90.00%以上，提示联合多普勒超声和血浆清D-D检测有助于提高下肢静脉血栓诊断准确率，减少漏诊和误诊。

综上所述，彩色多普勒超声检查联合血浆D-D诊断下肢静脉血栓灵敏度和特异度均高于单独诊断，具有较高临床应用和推广价值。