提高分娩镇痛初产妇在第二产程中行自主用力的依从性——一项基于证据的最佳实践项目

闵辉 张铮 谢博钦 李丽 顾春怡

(复旦大学附属妇产科医院，上海 200011)

第二产程是指产妇宫口开全到胎儿娩出的过程。在此过程中，产妇有效用力是自然分娩的关键因素之一。目前，临床上普遍采用指导产妇用力的方式源自19世纪的即刻用力(即宫口一开全即指导产妇用力向下屏气)，但这种屏气方式并无科学依据[1]。2018年国家卫健委全面推广无痛分娩，而对实施分娩镇痛的产妇，由于分娩镇痛会降低子宫平滑肌收缩的频率和强度[3]，宫口开全的初期往往不能反射性引起产妇自主屏气动作。开全即刻用力方法效果往往欠佳[4]，并增加无效用力时间，最终导致增加母胎酸中毒的发生[5]，对母儿有可能造成不良影响[2]。现代分娩观点提倡自主用力，此观点符合第二产程的另一个概念界定[6]，即第二产程分为被动期(宫口开全至产妇主动向下用力)和活跃期(产妇开始主动向下用力至胎儿娩出)。2017年美国妇产科医师学会关于分娩中限制干预措施意见[7]中明确指出，硬膜外麻醉初产妇在无不自主屏气感时可给予1～2 h休息，并根据产妇意愿来进行用力。鉴此，本研究将实施分娩镇痛初产妇第二产程中自主用力的最佳证据引入临床实践，旨在降低产时剖宫产率及器械助产率，改善产妇分娩体验。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次证据应用的场所为上海市某三甲专科妇产科医院产房。

1.1.1证据应用 项目小组成员共计7人，皆为女性，其中博士4名，研究生1名，本科2名。其中1名来自复旦JBI循证护理中心的导师，负责项目指导和质量控制；2名接受过证据转化和临床应用项目的培训者负责方案设计、项目协调沟通、计划书写、教育实施、资料收集与分析、撰写报告；4名来自证据实施场所的负责人包括产房主任(副主任医师)、护理部副主任、产房护士长，负责医疗支持、教育实施、人员调配。

1.1.2证据实施对象 (1)产科医护人员： 选取产房工作的31名产科医护人员，均为女性，其中产科医生6名、助产士25名；职称：主任医师1名，主管护师4名，护师16名，护士10名；学历：博士2名，硕士3名，本科10名，大专16名；产房工作年限：<3年14名，3～10年12名，>10年5名。所有人员均未接受过证据转化培训。(2)产妇： 以单胎、足月、宫口开全并实施分娩镇痛初产妇作为纳入标准；未实施分娩镇痛、经产妇、第二产程并发症产妇作为排除标准。将2017年7月25日-8月8日的45名初产妇作为基线审查研究对象，将2017年10月2-15日的41名初产妇作为证据应用后审查研究对象。

1.2方法 本研究在基于证据持续质量改进模式图[8]的框架和PDCA循环模式的实践下，逐步开展从证据获取、现况调查、证据引入到效果评价，根据证据应用后存在的问题进入下一个循环，不断促进证据的临床应用效果和持续改进临床护理质量[9]。

1.2.1确定循证问题 如何将自主用力在分娩镇痛初产妇第二产程中的最佳证据应用于临床实践。

1.2.2证据总结

1.2.2.1证据检索 确定中英文检索关键词：“镇痛/用力”“analgesia/pushing”。采用复旦大学JBI循证护理合作中心开发的PIPOST主题词检索结构进行检索。遵循“6S”证据资源金字塔模型依次检索数据库Uptodate、JBI循证护理数据库、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、Cochrane Library数据库，检索时间截至2017年5月5日。最终纳入6篇。检索结果,见图1。

图1 检索结果

1.2.2.2证据质量评价及总结 JBI 和Uptodate文献质量评价工具(RCT、类实验研究、质性研究、专家共识、系统评价)及Cochrane的系统评价采用AMSTAR[10]进行评价，其评价结果是被采纳，最后纳入的文献资源有6篇，其中3篇来自计算机决策支持系统(uptodate)[11-13]、2篇JBI循证护理数据库[14-15]、1篇Cochrane数据库[16]。在所纳入的6篇文献中共总结出11条证据，从证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性进行FAME评价，最终得出10条证据被采纳，并对证据进行了质量评价。证据1～6采用JBI2014版干预性研究[17]预分级对证据进行质量评价及GRADE系统(WHO，2004)进行推荐等级评价,除第2条证据外，其余5条皆为高质量证据级别，并且其中证据5、6为A级推荐强推荐；证据7～10来源于“uptodate”数据库所总结的证据，未标注证据等级评价，基于其证据来源于“6S”证据资源金字塔顶端计算机决策支持系统，故予以采纳。证据汇总，见表1。

表1 基于证据的分娩镇痛初产妇第二产程自主用力的证据汇总

1.2.3构建审查指标 在已纳入的10条最佳证据的基础上，证据应用小组制定了6条质量审查指标，见表2。

表2 基于证据的分娩镇痛初产妇第二产程自主用力的审查指标

1.2.4基线审查

1.2.4.1确定适合审查指标的数据收集方法 (1)现场观察法：证据应用小组固定人员观察助产士行为包括是否在开全时评估产妇排便感情况(指标3)、是否在无自主用力感时告知产妇休息(指标4)、开全至开全后1 h期间及1 h后是否评估胎先露位置、胎儿宫内窘迫、自主用力感情况，出现异常是否进行用力指导(指标5、6)。(2)问卷调查法：运用知识调查问卷评估产科医务人员对自主用力相关知识的了解程度及是否接受过自主用力时机和方法的培训(指标1)。(3)访谈法：通过产后随访对产妇进行访谈，确认产科医务人员告知自主用力情况及产妇了解情况。

1.2.4.2实施证据应用前的基线审查 将2017年7月25日-8月8日的45名初产妇以及产房31名产科医护人员纳入基线审查，按上述资料收集方法由证据应用小组固定人员对指标逐条进行质量审查，并将基线审查的结果使用直条图来反映临床实践现存的问题。

1.2.5实践变革

1.2.5.1证据应用的障碍因素分析 采用头脑风暴法及鱼骨图分析，针对6条审查指标逐条从“人、法、物、时间”进行障碍因素分析,并根据障碍因素初步拟定可采取的行动。

1.2.5.2证据应用中根据障碍因素所采取的策略 (1)制度中缺乏自主用力的实施方案及实践流程的策略：基线审查结果显示，医院在对产妇第二产程管理中缺乏自主用力的护理常规及实践流程，故助产士在产妇宫口开全时缺乏评估产妇排便感意识。根据证据及临床情景编制自主用力实施查检表，查检表按照评估时间分为3个阶段，包括宫口开全时、宫口开全至开全1 h、开全1 h后，每个阶段评估内容涉及胎先露下降情况、排便感情况、胎心监护情况、用力情况，以确保证据应用过程中母婴安全；根据已获取的循证资源，制定“实施分娩镇痛初产妇在第二产程中进行自主用力的护理常规及实践流程”，见图2。每日不定时查检助产士执行自主用力实施情况及每周微信收集自主用力实施过程中的困难与问题，进行反馈和追踪。(2)产科人员缺乏第二产程中自主用力开展依从性的策略：医院常规指导产妇用力的方法为无论产妇是否有排便感，宫口开全后都即刻用力指导，故基线审查结果显示，产科医护人员对第二产程实施自主用力存在疑虑，同时也不支持自主用力的观点，并从未接受过自主用力相关知识的培训。因此，利用医院产科大查房及助产士质量会议时，分别将基于循证的分娩镇痛初产妇第二产程中进行自主用力的最佳实践以多媒体的方式告知全体产科医护人员，培训内容还包括自主用力的定义、实施方案、注意事项及实践流程。培训前后对产科医护人员进行相关知识的问卷调查；在科室内开展自主用力相关内容的业务学习和护理查房，并组织理论考试；制作分娩期健康教育单片，以供产科医护人员和产妇随时阅览。(3)低年资助产士工作经验不足的策略：基线调查显示，在第二产程指导用力过程中，由于低年资助产士缺乏识别工作中风险的经验，而疏忽了对第二产程产妇的照护和观察，未能及时发现胎儿宫内窘迫表现。故组织低年资助产士加强第二产程异常识别的学习；低年资助产士在照护第二产程产妇过程中要给予更多的关心和监督。

图2 实施分娩镇痛初产妇自主用力实践流程图

1.2.6证据应用后再次审查

1.2.6.1第1轮证据应用后的再审查 经过2周证据应用与实践变革，将2017年8月15-29日的31名产科医护人员及46名初产妇纳入证据应用后的审查，使用同样的工具，以同样的方法收集资料，并由证据应用小组的固定人员对指标逐条进行质量审查。并将审查的结果使用直条图来反映证据应用后的临床实践效果。

1.2.6.2第2轮证据应用后的再审查 基于证据的持续质量改进模式图是以PDCA作为证据应用的实践指导[8],故证据应用小组重新回到证据应用的开始，逐步进行分析，发现在指标审查的过程中，针对审查指标3～6资料收集的工具存在滞后和回顾资料的现象，故重新设计查检表，以确保审查指标的质量。再次经过2周的证据应用与实践变革，将2017年10月2-15日的31名产科医护人员及41名初产妇纳入证据应用后的审查，使用更改过的工具，以同样的方法收集资料，并由证据应用小组的固定人员对指标逐条进行质量审查。并将审查结果使用直条图来反映证据应用后的临床实践效果。

1.2.7评价方法 (1)指标实施情况：证据应用小组成员观察对自主用力每条指标实施情况，符合审查指标(是)计为“Y”，不符合(否)计为“N”，不适用计为“NA”。计算出31名产科医护人员行为符合指标的百分比。(2)证据应用前后产妇疲劳程度[18]、第二产程用力时间比较，疲劳程度：利用VAS评估方法，评估产妇疲劳程度，范围0～100 mm，0 mm为无疲劳感，100为mm极度疲劳感。分别在开全时以及上台前对产妇进行疲劳感的评估，其前后差值表示疲劳程度，差值越大则疲劳程度越重。(3)第二产程用力时间：产妇开始用力屏气至胎儿娩出的过程计为产妇用力时间。

1.3统计学方法 以频数、百分比对资料进行描述性分析产科医护人员在证据应用前后对审查指标的依从性，并对结局指标采用 SPSS 20.0软件进行统计分析，行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1产科医护人员在证据应用前后对审查指标依从性的情况 证据应用前后除第4条审查指标的执行率无明显增加外，其余5审查指标，产科医护人员对其的执行率皆超过90%以上，见表3和表4。

表3 证据应用前后的审查结果(指标1)

注：*代表指标1 的证据应用前后审查对象皆为产科工作人员。

表4 证据应用前后的审查结果(指标2～6)

注：*代表指标2～6的证据应用前后审查对象皆为产妇例数；指标3证据应用前后发生胎儿宫内窘迫数分别为10例、3例、3例；指标5证据应用前后无排便感产妇例数分别为12例、21例、13例；证据6为证据应用前后特殊情况产妇例数13例、20例、13例。

2.2证据应用前后产妇第二产程时间、用力时间、疲劳程度比较 见表5。

表5 证据应用前后产妇第二产程时间、用力时间、疲劳程度比较

3 讨论

3.1自主用力最佳证据的临床实践项目能改善产妇分娩结局 椎管内分娩镇痛无疑是目前分娩镇痛的“金标准”，可以减轻产妇分娩时的疼痛且效果明确；同时，椎管内分娩镇痛也可能会影响第二产程用力效果，增加第二产程时间及阴道助产率[19]。为不影响产程进展，同时又能缓解产痛，故将自主用力的最佳证据引入临床进行实践。结果显示：证据应用前后，第二产程总时间差异无统计学意义。但在平均用力时间缩短近8 min，此研究结果与遴选的高质量证据4“延迟用力显著减少用力时间，但第二产程分娩的总时间无差异(level1)”相一致[20]，且产妇疲劳程度证据应用前后存在明显差异，大幅度降低了产妇的疲劳感，增加了产妇分娩过程中的舒适感。而高质量研究产生的最佳证据为护理实践变革提供了可能；变革最大的受益者是患者(孕产妇)[21]。由此可见，自主用力最佳证据的临床实践可持续进行，在样本量足够及时间充分的情况下，应行更深入的临床研究。

3.2自主用力最佳证据的临床实践项目能提高产科医生和助产士的新认知和依从性 证据应用前，对25名助产士及5名产科医生进行自主用力相关知识调查中发现，仅有7名产科医务工作者(其中助产士仅占2名)对自主用力有所了解，并且在自主用力和传统用力的利弊中，超过70%以上产科医务人员的观点是错误或不清楚的，但在是否期望开展自主用力的调查中发现，期望开展此项目的人员占93.6%，说明对此项目开展的支持程度颇高。而在医务人员对自主用力相关知识缺乏和对项目开展的期待程度又高的双重矛盾激化下，适时引入最佳证据，改变守旧观念，可为证据的开展和应用创造条件。证据应用后我们发现，自主用力和传统用力二者利弊的相关知识掌握程度提高到93%，而其他审查指标也有显著变化。提示基于证据的临床实践可有效提高产科医务工作者对自主用力的认识，并提高产科医务工作者对证据应用的依从性。

3.3自主用力最佳证据的临床实践项目能持续改进助产质量 由于自主用力对临床工作而言是一项全新的实践项目，在此之前未在护理常规、临床工作流程、岗位职责中涉及，为规范产科服务提供者的临床实践行为，根据循证证据资源制定了自主用力在分娩镇痛初产妇第二产程中的实践方案，并在实践变革中，呈现动态循环[9]，并从中发现问题，以持续改进应用方案。我们在证据应用过程中发现，第5条指标在对产妇宫口开全时的评估需进一步细化，评估内容应包括产妇有无严重并发症，有无胎儿宫内窘迫，有无发热以及自主用力感，同时将其在护理常规、临床工作流程等进行修订和完善。实践变革过程中，除第5条指标外，其余5条指标皆未出现与临床实际相违背的情况。因此，通过推动自主用力最佳证据的临床应用与实践的实施，可促进临床助产质量持续改进，实现证据的本土化[8]。

4 小结

在保障母婴安全的前提下,提供以证据为基础的个性化助产服务尤为关键。传统用力方式违背了以“保护、支持、促进自然分娩”为目标的产科服务新模式。在广泛开展分娩镇痛的形势下,应根据不同产妇的情况来选择适宜的用力方式。将自主用力的证据引入临床实践的同时，更应关注证据的应用效果和临床质量持续改进情况。本项目建立在基于证据的持续质量改进模式下进行相应的临床实践，取得了一定效果。在项目开展过程中我们发现，针对审查指标3～6资料收集的工具存在滞后和回顾资料的现象，为确保审查指标的可靠性，重新设计了查检表，并进入第2轮的项目实践，此问题的存在也进一步说明了该项目的实施过程是一个循环的、能推动临床质量持续改进的动态过程。我们建议，在证据应用过程中应充分考虑其所处的临床情境、采用的工具以及患者的意愿等，以真正达到项目临床应用的最佳实践效果。