早期四级锻炼对预防老年重症肺炎机械通气患者谵妄的研究

王琦 王念坚 徐大才 丁正燕

(江苏省盐城市第一人民医院重症监护室，江苏 盐城 224001)

重症肺炎具有起病急、病情重、预后凶险的特点，特别是老年重症肺炎，常因起病隐匿，伴有免疫功能低下，合并症多，病死率可高达50%以上[1]。老年重症肺炎患者常因缺氧、频繁吸痰等刺激，以及老年人本身存在的对疾病的恐惧感及特有的孤独感，产生幻觉、妄想，出现谵妄[2]。机械通气是重症肺炎患者重要的治疗方案[3]。但研究发现，机械通气是谵妄发生的一个重要的独立危险因素，机械通气超过72 h，可能致使谵妄发生率高达70%以上[4]。老年重症肺炎机械通气患者谵妄具有高发生率和低识别率的双重特点，易造成患者意外拔管甚至死亡等高风险不良事件的发生[5]。如何有效地预防老年重症肺炎机械通气患者谵妄的发生，一直以来是临床医护人员亟待解决的难题。鉴此，本研究在常规护理的基础上，实施早期四级锻炼方式干预，以探讨早期四级锻炼对预防老年重症肺炎行机械通气患者谵妄发生的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年8月-2018年12月我院重症监护室收治的92例老年重症肺炎行机械通气患者为研究对象，按数字随机表法分为观察组和对照组各46例。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)符合《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]中重症肺炎的诊断标准。(3)机械通气时间>72 h。(4)知情同意者。排除标准：(1)神经系统疾病或器质性脑损伤或认知障碍等无法进行包括语言以及肢体等各方式互动交流者。(2)并发已知精神障碍和有阳性家族史。(3)恶性肿瘤。(4)干预中自动退出研究或死亡的患者。两组患者在性别、年龄、受教育年限、基础疾病、急性生理和慢性健康评分(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)、全身性感染相关性功能衰竭评分(Sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)等一般资料差异无显著意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。研究经本院医学伦理委员会审核通过，所有患者或家属均知情同意并自愿参与本次研究。

1.2方法

1.2.1对照组 采用重症肺炎机械通气常规护理，内容包括：保持呼吸道通畅、定时翻身拍背、按需吸痰、镇痛镇静药物的管理、每日唤醒以及预防深静脉血栓形成等。

1.2.2观察组 在对照组的基础上实施早期四级锻炼。根据国外常用机械通气患者早期活动“四步锻炼法”[7]，并结合本科室患者的具体情况制定早期四级锻炼方式，每一级活动在上一级基础上增加活动内容。干预时间为患者诊断为重症肺炎入组后24 h内开始直至出院。(1)一级活动：肌力0级、1级者，给予翻身拍背1次/2 h，四肢关节被动活动，同时顺时针、逆时针交替按摩四肢肌肉，每日08∶00和14∶00给予双下肢脚踏车功能锻炼，首次脚踏车训练时间为15 min，以后根据患者的耐受情况逐渐延长脚踏车训练时间，最长时长为1 h。(2)二级活动：肌力2级、3级且清醒者,每日逐渐增加患者半卧位角度,在被动活动基础上要求按照操作者指令做出相应动作，包括双手用力握10 s以上，双足进行踝泵运动。(3)三级活动：肌力>3级且清醒合作者，要求患者主动活动四肢肢体，同时操作者予反向施加阻力，要求患者进行抗阻力关节运动。(4)四级活动：肌力正常且清醒配合者，在操作者协助下逐渐下床活动，顺序为床边坐起—床边活动；上述早期活动干预每日2次,每次20～30 min,每步动作重复10次,每次5～10 s；活动均在患者可耐受的情况下进行，活动结束后迅速协助患者呈舒适体位，并对患者生命体征进行评估，肢体功能锻炼过程中注意三管(尤其是人工气道管道)固定在位，以免管道滑脱，评估实施效果并做好护理记录。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值。

1.3资料收集 每日分别于10∶00和16∶00进行谵妄评估，由未参与研究的第三方精神科医师实施。详细记录两组患者谵妄发生例数、首次谵妄发生时间、谵妄状态持续时间及机械通气时间、住院时间等，并进行组间比较。谵妄诊断标准：采用美国精神病学会制定的《诊断与统计手册：精神障碍》第4版(DSM-Ⅳ)中的谵妄诊断金标准。意识状态的急性改变或病程反复波动及注意力缺损，同时存在思维紊乱或意识清晰度降低，则表示存在谵妄。

2 结果

2.1两组患者谵妄发生情况比较 见表2。

表2 两组患者谵妄发生情况比较

注：*为χ2值。

2.2两组患者机械通气时间及住院时间比较 见表3。

表3 两组患者机械通气时间及住院时间比较 d

2.3两组患者不良事件发生情况比较 本研究时段发生的不良事件中：导管滑脱4例，对照组与观察组各2例；患者无跌倒、坠床。

3 讨论

3.1老年重症肺炎机械通气患者谵妄发生率高且危害性大 老年人因基础疾病多、呼吸系统屏障减弱和免疫功能减退等特点，易发生重症肺炎且预后更凶险[9]。谵妄是一种急性认知功能障碍，表现为意识障碍、行为无目的、注意力不集中等。老年患者因脑血流量减少、神经细胞衰亡、脑组织退行性变等因素，致使脑功能减退以及机体代谢活动减少，容易发生谵妄[10]。而老年重症肺炎患者因对缺氧、机械通气、频繁吸痰等刺激耐受性差，谵妄发生率更高[11]。国外流行病学调查发现，机械通气的重症肺炎患者谵妄的发生率高达60%～80%，其中老年患者的谵妄发生率高达80%以上[12]。然而，老年患者的谵妄常常得不到充分认识，特别是机械通气患者的谵妄管理，如活动增多型谵妄常被误诊为人—机对抗或镇静不足等，而活动减少型谵妄则被误诊为镇静适宜或者昏迷等。事实上，谵妄是一个重要的公共卫生问题，是患者临床转归不良的一个重要的独立预测因子，包括28 d死亡率、住院时间、医疗成本的增加以及长期认知功能障碍的持续存在。因此，必须高度关注老年重症肺炎患者谵妄问题。

3.2早期四级锻炼可有效预防老年重症肺炎机械通气患者谵妄的发生 Peitz等[13]研究表明，老年重症肺炎患者谵妄发生率为15%～53%，实施机械通气者为60%～80%，而入住监护病房者则高达80%以上。本研究共纳入了92例老年重症肺炎患者，其中38例发生谵妄，发生率为41.3%，与Peitz等[13]的研究结果一致。表2结果显示，两组患者首次谵妄发生时间差异无统计学意义，但观察组谵妄首次发生时间较对照组明显延长(P>0.05)；谵妄发生率以及谵妄持续时间明显降低(P<0.05)。表明早期四级锻炼可有效预防老年重症肺炎患者谵妄的发生。国外大量研究表明，早期活动可帮助患者恢复认知力、注意力、定向力[14]。本研究制定的四级锻炼方式符合循序渐进的生理规律，其根据患者意识和病情，结合各项生理指标而制定，每一级训练顺利完成后才能进入下一级，以恢复患者全身或局部活动功能和感觉功能。合理使用镇静药物是降低重症肺炎机械通气患者应激状态的重要措施，但研究发现，镇静药物的应用是诱发谵妄的独立危险因素[15]。2015年一项大样本队列研究[16]表明，持续应用镇静药物可增加清醒患者谵妄发生的风险。本研究通过四级锻炼方式可帮助患者增加机体活动量，产生轻微疲惫感，避免睡眠颠倒，从而改善患者夜间的睡眠质量，延长睡眠时间。另外，可以减少镇静药物的使用剂量，从而有效地预防谵妄的发生。还可利用脚踏车、徒手或患者自身力量，通过主动肢体活动及被动肢体活动等进行肢体功能锻炼，以促进机体血液循环，加快代谢产物的排出，减少镇静药物在体内蓄积，进而预防谵妄的发生。

3.3早期四级锻炼可改善老年重症肺炎机械通气患者的预后 重症肺炎患者由于长期机械通气，呼吸肌逐渐失去作用，再加上长时间的感染和各种慢性疾病的消耗，导致呼吸肌无力，因而加重对呼吸机的依赖，使得患者脱机更为困难，延长了患者的机械通气时间和住院时间。表3结果显示，与对照组比较，观察组实施机械通气时间明显缩短，表明在重症肺炎机械通气患者的治疗过程中，同步对患者进行机体活动功能的恢复训练可改善患者预后。观察组根据患者肌力给予相应锻炼方式，逐渐恢复各肌群生理功能，尤其是呼吸肌的肌力与功能，使患者自主呼吸功能好转。刘贞等[17]研究发现，机械通气患者给予肢体功能锻炼，可以帮助患者痰液引流，促进患者肺部感染的控制，避免呼吸肌废用性萎缩，进而改善呼吸功能，从而缩短机械通气时间。另外，老年重症肺炎患者常存在长期卧床、咳痰无力、肢体僵硬等不适，早期活动可增加肢体运动量，提高肢体肌力及耐力，防止肌肉萎缩，同时改善生理、心理状态，从而缩短患者住院时间，优化患者临床结局。

3.4老年重症肺炎机械通气患者进行早期四级锻炼安全可行 老年患者的早期活动开展缓慢，受到多方面因素制约，其中最主要的是家属及患者对于危重患者进行运动锻炼的安全性与可行性存在质疑。Morris 等[18]研究证明，在监护病房进行早期活动是安全和可行的，与活动相关的不良事件的发生率低于1%，且没有延长患者的总住院天数。而本研究的研究对象中，两组患者非计划性拔管以及跌倒的护理并发症差异无统计学意义，说明其临床操作的安全性。

综上所述，老年重症肺炎机械通气患者的谵妄是一种常见的临床事件，且危害性大。而早期四级锻炼可有效降低谵妄的发生率，缩短谵妄状态持续时间及机械通气时间，进而改善预后。因此，如果能尽早实施专业的早期活动，改善患者的生理和心理状态，形成渐进式良性循环，或许是预防谵妄最为有效、简单、可行的措施。