多学科团队协作模式下的成批烧伤合并吸入性损伤患者气道管理实践

陈华清 沈鸣雁 徐婷 徐剑锋

(浙江大学医学院附属第二医院烧伤科，浙江 杭州 310009)

近年来，矿井爆炸、瓦斯爆炸、娱乐场所失火爆炸等意外事故造成的群体烧伤明显增多，该类事件往往发生突然、时间紧急、患者数量多、社会影响大[1]。成批烧伤是指一次事故中伤员人数大于或等于3人，多具有伤情复杂、抢救难度大、护理任务繁重的特点[2]。吸入性损伤是指伤员吸入大量的烟雾、热蒸气或带有刺激性化学毒气而致的呼吸道烧伤[3]。研究[4]显示，烧伤伴中、重度吸入性损伤患者的病死率高达90%。我院烧伤科是省级烧伤救治指导中心，近5年承担了多起成批烧伤患者的救治任务，本着“最优化治疗，精细化照护”原则，我们牵头组建多学科专业化气道管理团队，在指南和循证的基础上，对患者实施了精细化气道管理策略，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

选取我院2014年7月-2019年3月收治的烧伤且伴有吸入性损伤患者40例。其中“杭州公交纵火”事件中19名，共7起同时3人以上烧伤且伴吸入性损伤患者。40例患者中男性29例、女性11例，年龄24～63岁。其中，气管切开21例(52.50%)，机械通气11例(27.50%)。40例患者皮肤烧伤与吸入性损伤情况，见表1。

表1 40例患者皮肤烧伤与吸入性损伤情况

2 多学科专业化气道管理方案

2.1多学科团队组成及工作职责 团队成员包括烧伤科、内镜科、耳鼻咽喉科、营养科医生，以及烧伤科护士、呼吸治疗专科护士、院感科护士。 (1)医疗组织架构：烧伤科主任负责整体救治方案的审核，烧伤科主治医生具有ICU照护资质，根据患者病情，邀请内镜科、耳鼻咽喉科、营养科医生会诊。(2)护理组织架构：护士长协调多学科间沟通、督查气道护理方案实施的有效性；呼吸治疗专科护士每日2次床边查房，负责气道护理方案的制订及结局分析，指导责任护士工作；院感科护士每日床旁监测呼吸机相关性肺炎防范、医务人员手卫生，每周进行环境、物表、分泌物采样；责任护士具有ICU照护资质，认真落实各项气道护理措施。患者住院期间，护士长和呼吸治疗专科护士以临床照护专家的角色参加多学科病情讨论会。会议流程：主治医生、责任护士汇报患者病情、现有诊疗和护理方案；多学科联合查房，并根据病例汇报和查房结果进行分析讨论。护理专家从专业角度对患者气道管理提出合理见解，取得其他成员的配合，明确下一步治疗和护理方案。讨论会后制订或修改患者的护理计划，责任护士每班查阅并执行。

2.2落实气道护理方案

2.2.1保持人工气道的充分湿化 吸入性损伤患者气道内常布满烟灰，随着人工气道建立，悬浮床或辐射床的应用，烧伤科病房室温的特殊性(控制在28～30 ℃)，势必增加患者体内水分蒸发，减弱气道本身温、湿化的能力。因此，对气道内温、湿化管理提出更高的要求。根据美国国家标准研究所[5]建议，对机械通气患者呼吸机所用的湿化器要达到30 mg/L的湿度。未行机械通气的气管切开患者，采用持续文丘里大容量喷射湿化给氧治疗，吸入气体水分子达到44 mg/L、相对湿度100%[6]。责任护士每次吸痰时，评估痰液颜色、量、黏稠度，一旦出现III度黏痰，及时联系医生和呼吸专科护士，改善气道湿化方案，并做好护理记录。

2.2.2多种技术促进痰液排出 中、重度吸入性损伤患者因为气管壁黏膜的损坏以及纤毛功能的丧失，导致气道内痰液及痰痂难以顺利排出，加上大面积烧伤患者胸壁焦痂导致胸壁增厚变硬，单一叩背很难达到良好的治疗效果[7]。护士每日3次对患者进行高频震荡治疗，并配合雾化吸入治疗辅助排痰。振动排痰机根据物理定向叩击原理设计而成，能同时提供两种力，垂直于身体表面的垂直力能松弛支气管黏膜表面的黏液及代谢物，平行于身体表面的水平力能帮助支气管内已脱落的黏液按照叩击方向排出体外。对于咳嗽反射偏弱或不能有效咳嗽的患者，由呼吸治疗专科护士每日2次行辅助咳痰技术。辅助咳痰机通过机械吸气和呼气的方法模拟人的有效咳嗽，在呼吸周期内将正气压灌输至呼吸道，使肺部扩张，松动呼吸道内的分泌物，随即切换至负气压，产生源自肺部的输出气流和界于口腔与肺泡的高呼气压力阶差，推动分泌物向大气道移动，帮助患者有效清理呼吸道分泌物[8]。操作时将辅助咳痰机设置成自动工作模式，吸气压力30～40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)、呼气压力35～5 cm H2O，按“吸气3 s、呼气2 s、停顿1 s”序列操作，4～6次为一个周期，每个周期做完后休息20～30 s再重复。

2.2.3及时吸净气道分泌物 吸入性损伤患者呼吸道黏膜水肿明显，渗出物增多，吸痰是气管切开后的重要护理措施。责任护士采取个体化吸痰方式，对清醒患者进行浅层吸痰，浅层吸痰能较好地清除呼吸道分泌物，刺激性咳嗽发生率低于深层吸痰，引起的心率和血氧饱和度波动小，但吸痰管插入深度不能超过气道套管的终末端。对于咳嗽反射消失、减弱或昏迷患者实施深部吸痰，将吸痰导管插入气管直至遇到阻力，再上提1～2 cm，充分吸净痰液。对于重度吸入性损伤患者，由内镜室医生进行纤维支气管镜气道灌洗，直接观察患者咽喉部、声带、气管、支气管的损伤程度，明确损伤部位和进展，直接夹取脱落的痰栓、烟痂、脱落坏死黏膜等不易吸出的物体，保持气道通畅。

2.2.4分阶段进行气切套管系带和气囊管理 烧伤后6～12 h面颈部水肿逐渐达到高峰，48 h后水肿开始回吸收，4～5 d后水肿开始消退[9]。对此，护士及时调整系带松紧度,以一指为宜。机械通气患者的气囊注气采用最小容量闭合技术。将听诊器置于患者的气管处，向气囊注气至听不到漏气声为止，抽出0.5 mL气体，再以0.1 mL/次注气，直到吸气时听不到漏气声。每4 h用气囊测压表进行气囊压力监测，维持气囊压力在25～30 cmH2O。患者停机械通气后，由主管医生和呼吸专科护士共同评估，对能够主动有效咳嗽、误吸风险低的患者予气囊完全放气，以减少气囊对气管壁的压力性损伤。

2.2.5翻身床使用期间的风险管理 翻身床是烧伤科重要的治疗床具之一，用于防止创面长时间受压，利于观察创面及清创换药，保证植皮术后皮片的存活。但使用过程中存在气道安全隐患，如患者俯卧位通气会加重气道水肿，一旦发生脱管处置难度大[10]。翻身前，责任护士检查气管系带松紧度，吸净痰液，做好患者宣教，教会患者非语言沟通方法。翻身时，责任组长站在患者头端，专门保护气道。俯卧位期间，护士在床旁密切关注患者血氧饱和度、心率、血压变化，使用镜子观察患者面部表情和气切管道。头面部烧伤合并吸入性损伤的患者，严格控制第1次俯卧时间≤30 min，以免喉头水肿引起窒息。

2.2.6严格落实院内感染防范措施 在严重烧伤合并吸入性损伤导致的应激状态下，患者呼吸道抵抗力严重降低，肺部感染的机率大大增加[11]。院感护士积极介入，实地督查防范措施的执行情况，指导改进。(1)环境和陪护管理：烧伤科病房配备移动式医用空气负离子消毒机，实施无陪护制度，家属每日探视时间为30 min，穿戴一次性隔离衣、帽子、口罩、鞋套，注意手卫生。 (2)声门下吸引：气囊上滞留物的误吸是呼吸机相关性肺炎发生的重要原因，清除声门下滞留物可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生[12]，护士每4 h进行声门下吸引，负压设置为-100～-150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。(2)及时评估：主管医生、呼吸治疗专科护士每日共同评估患者呼吸功能，尽早停机械通气，呼吸机管道每7 d更换，一旦发生管路破损或污染立即更换。(4)口腔护理：责任护士每日3次采用口腔冲洗联合擦洗的方法进行口腔护理，漱口液选择为0.12%氯己定溶液。(5)遵医嘱及时留取患者痰标本：检测结果阳性者立即进行床旁接触隔离，根据菌种使用调整抗生素；连续3次痰标本检测阴性时方可解除隔离。

3 结果

本组患者入院24 h后床旁呼吸力学指标监测与治疗前比较，气道阻力明显下降、呼吸系统静态顺应性明显增加。入院后7 d，11例呼吸机辅助呼吸者中有8例患者成功脱机。本组患者气道情况恢复较好，未出现气道梗阻、窒息、严重肺部感染等并发症，无1例死亡。1例患者翻身床俯卧位后出现气切套管移位、呼吸困难，护士即刻发现，积极协助医生处理，保障了患者安全。

4 体会

烧伤患者伴吸入性损伤时，呼吸道黏膜损伤较重。由于局部充血、水肿、分泌物堵塞及支气管痉挛等因素，使通气受阻；中、重度吸入性损伤者早期P(O)2明显下降，机体缺氧，易发生急性喉梗阻，尽早行气管切开是解除气道梗阻的关键措施[13-14]。吸入性损伤患者气道修复需要2～3周，因气道黏膜分泌物多、气道暴露等增加感染机会[15]。期间如照护不当，易造成支气管痉挛、小气道堵塞及肺水肿而迅速出现低氧血症及ARDS。因此，高效气道管理方案的制订对患者预后尤为重要。

多学科团队是通过各学科专业人员的相互协作，为患者提供专业、规范及系统照护，已在多起成批烧伤救治中取得良好效果[9,16-17]。总结本研究多学科团队协作模式下的40例照护经验，专业化救治理念和先进的技术是成功的保障。如精细化管理病房温湿度，气切口选用具有温度、湿度可调控的文丘里面罩吸氧，有助于避免干燥空气对气道的刺激损伤，为气道黏膜的修复提供了湿润和相对洁净的环境。振动排痰机的叩击作用可刺激神经末梢，加强纤毛运动，排出痰液，还能促进局部血液循环，加速淋巴回流，消除水肿，减少分泌物和肺通气阻力。辅助咳痰机通过模拟人的有效咳嗽，帮助患者有效清理呼吸道分泌物。结合纤支镜的治疗，对保持气道通畅、避免肺部感染发挥重要作用。此外，个体化吸痰深度的选择、分阶段进行气切套管的气囊和系带管理、落实翻身床使用期间的风险预防，均有助于改善成批烧伤合并吸入性损伤患者气道管理的效率和精细化水平，推动成批烧伤救治水平。