经食管心房调搏在儿童不明原因心动过速中的应用

石小松 高 洁 杨 芳

福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院1.儿科，2.心电诊断科（福建福州 350001）

心动过速是儿科常见的急症之一，部分患儿心动过速反复发作，但每次就诊时均已停止发作，未能描记到心动过速时的心电图。对这些反复发作、原因不明的心动过速患儿可予行经食管心房调搏（transesophageal atrial pacing，TEAP）查明心动过速的原因。TEAP是记录食管导联心电图的新技术，可以明确心动过速的诊断与分型的重要方法。心动过速原因诊断明确后，继而采取相应的干预措施，有助于提高患儿的生活质量。现回顾分析2017年9月至2019年8月在福建省立医院接受诊治的28 例不明原因心动过速患儿的TEAP检查结果。

1 临床资料

研究对象来自福建省立医院儿科门诊及住院治疗的患儿，共28 例，男19 例、女9 例，平均年龄（10.8±3.7）岁（4 岁5 个月～14 岁）。28 例患儿均有过心悸、胸闷、心前区不适，患儿自觉或家属测患儿心率均有心跳明显增快，持续时间数分钟到1～2 小时，发作次数2次到数十次，其中1例出现运动时晕厥1次。

28 例患儿就诊时均未记录到心动过速发作时的体表心电图（electrocardiogram，ECG），1例晕厥患儿的ECG记录到室性期前收缩，3例 ECG表现为预激综合征，其余ECG 均无异常。5 例患儿的肌钙蛋白轻度增高，2～3 天后均降至正常。所有患儿均行动态心电图、胸片、彩色多普勒超声心动图检查排除心脏器质性病变。

28例患儿均通过TEAP行心脏电生理检查。检查前获得患儿监护人签署的知情同意书。TEAP 检查采用苏州市东方电子仪器厂生产的DF-5 A 型心脏电生理刺激记录仪。不耐受或不配合的患儿予以10%水合氯醛镇静。取仰卧位，经鼻腔插入7F四极食管电极导管，食管内导管的深度应保持与左心房水平，即食管心电图出现正负双相高大P波时，电极最贴近左心房，处于起搏的最佳位置，一般插管深度为，[身高（cm）+200]/ 10（cm）。用胶布在鼻腔外固定导管后，用连接线将导管尾端一对电极与刺激仪输出端连接后即可测试起搏阈值，起搏电压15～25 V，采用分级递增S1S1刺激、S1S2期前刺激诱发心动过速，用超速刺激终止心动过速。

各型心动过速的TEAP 诊断标准[1]：①房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）的诊断：程序期前刺激S 1 S 2（S2S3）联律间期缩短10 ms的范围内，S2R2（S3R3）间期跳跃延长50 ms 或以上并诱发室上性心动过速，且心动过速诱发时的食管心电图RPeso ≤70 ms；②房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的诊断：TEAP 诱发室上性心动过速，且心动过速时RPeso＞70 ms，但程序刺激中无S 2 R（S 3 R）跳跃；同时比较RPV 1 及RPeso 时距，RPeso＜RPV 1 为左侧旁道房室折返性心动过速（left pathway-atrioventricular reentrant tachycardia，LP-AVRT），反之为右侧旁道房室折返性心动过速（right pathway-atrioventricular reentrant tachycardia，RP-AVRT）；③心房内折返性心动过速（intra-atrial reentrant tachycardia，IART）的诊断：S1S2心房期前刺激诱发心动过速时首先出现P’-P’-R顺序关系，心动过速恢复1:1房室传导时，RP’间期＜P’R间期，食管导联P’波与V1导联P'波几乎同时出现。

TEAP检查结果显示：15例患儿AVRT，其中右侧隐匿性旁道9例，左侧隐匿性旁道3例，右侧显性旁道2例，左侧显性旁道1例；8例AVNRT；2例IART；3例未诱发异位心动过速。诊断率为89.29%（25/28）。除1例患儿TEAP检查后诉咽喉不适外，余患儿未发生不良反应。

经TEAP检查和诊断后，21例患儿行心内电生理检查（intracardiac electrophysiological study，IEPS）及射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）。结果发现：1例出现运动时晕厥的患儿，TEAP检查未诱发异位心动过速（其TEAP 检查表现为心房S 1 S 1 分级递增刺激200 次/min 时未出现房室间2:1 传导，未诱发异位心动过速），采用基础周长为500 ms的心房期前刺激检查，至S1S2 290 ms时S2后R波脱落，此间未见明显跳跃现象、未见回波、未诱发异位心动过速，IEPS检查后诊断为特发性右室流出道室性心动过速；1 例LP-AVRT曾诊断为AT；其余患儿的诊断均一致，符合率为90.48%（19/21）。见表1。另7例患儿（其中2例RP-AVRT，3例AVNRT，2例未诱发异位心动过速）因家属拒绝未行IEPS。

21例行IEPS及RFA的患儿术后随访2个月～1年，均未再有过心动过速发作。

2 讨论

儿童心动过速近年来呈现逐年增加的趋势[2]。心动过速包括房性、交界性、室性，前两者又称为室上性心动过速，是儿童最为常见的心动过速。心动过速的形成机制有折返、自律性增高以及触发活动。折返机制是引起儿童心动过速最重要的原因，占90%以上，故大部分心动过速可被TEAP 诱发和终止，其分型主要包括AVRT，约占63.6%，AVNRT占29.3%，AT约占7.1%[3]。心动过速发作时常伴有心悸、胸闷、心前区不适，若不能及时处理，心动过速持续时间久会导致心肌损害、心功能不全、心动过速性心肌病，甚至猝死[4]。ECG是诊断心动过速的常用手段，但ECG需在患儿心动过速发作时才能捕捉到。心动过速有时呈突发突止，就诊时已无症状，无法记录到心动过速发作时的ECG表现，给诊断带来困难，而且ECG记录点局限在体表，难以进一步了解心脏具体起源点及激动顺序，对于某些心动过速仍不能明确诊断[5]。常规ECG最大局限性就是不能重复心动过速发作，而TEAP 可以弥补ECG的不足，可以诱发心动过速，从而明确心动过速的诊断与分型。

表1 21例患儿TEAP和EPS检查结果比较（例）

近几年，食管心脏电生理检查仪器设备改进，经食管心房刺激同步记录食管导联心电图技术，在发放电脉冲的同时能够清楚地同步记录体表12 导联与双极食管导联，极大的改进了标测与记录方法，可以明确心房的激动顺序以及P波与QRS波的关系而得出正确的诊断[6]。所以TEAP对于明确阵发性室上性心动过速的形成机制及其分型，了解房室旁道或房室结双径路电生理特点及诱发心动过速均有帮助。

本组28例患儿虽有心跳加快病史，但因就诊时心跳已恢复正常，ECG 无法记录到发作时的情况，无法明确诊断。28例患儿经TEAP检查，除3例未能诊断外，其余均作出详细的诊断；有2 例患儿心房S1 S1 分级递增刺激频率为210次/min时未诱发心动过速，嘱患儿仰卧起坐增快心率后再予以上述刺激即诱发心动过速。本组患儿中21例在TEAP检查后因行RFA而予以IEPS检查，TEAP和IEPS检查结果符合19例，符合率为90.48%；其中1 例为特发性右室流出道室性心动过速，TEAP无法诱发心动过速；另1例LP-AVRT诊断为AT，主要原因为诱导心动过速发作时，其心电图主要表现为长R-P波间期以及出现窄QRS波形，而这些表现与AT 的心电图表现相似。虽然TEAP 和IEPS检查结果符合率较高，但对个别病例还是有一定局限性。这21例患儿术后随访期间未再有心动过速发作。另7 例患儿因家属不同意未行射频消融术，随访期间有4例仍有一过性心跳增快。TEAP未能诊断的3例患儿中，1 例因运动时发生晕厥，经IEPS 检查结果诊断为特发性右室流出道室性心动过速。TEAP 不能诱发室性心动过速，所以如果心动过速是因为心室的原因所引起的，TEAP不能诊断。TEAP也不能诱发自律性增高引起的室上性心动过速。另2 例患儿行TEAP 检查未能诱发的心动过速，考虑有可能为自律性增高所致，但因家属不同意行IEPS检查，故未能确诊。

IEPS 借助心导管技术将多根电极导管分别放置在右心房、希氏束、冠状静脉窦以及右心室心尖部等部位标测，可了解各部位的起搏点及激动顺序，IEPS可以诊断各种原因所致的心动过速，为诊断心动过速的金标准[7]。虽然TEAP与IEPS相比有一些不足，但IEPS属于创伤性检查，费用高，小年龄患儿操作困难。尽管RFA是根治心动过速最有效的办法，但4岁以下或体质量15 kg以下的儿童，并发症发生率较高[8]。随着食管心脏电生理检查技术的改进，TEAP 对折返因素导致的室上性心动过速可作出正确的诊断和分型，缩小了与IEPS 的差距。本组患儿中TEAP 和IEPS 对折返因素导致的室上性心动过速诊断符合率可以达到95%，与其他的文献报道相一致[9-10]。由于IEPS检查有较大的风险，所以对于ECG无法记录到的心动过速一般不会立即行IEPS，而是先选择易为患儿及家属接受的TEAP，确定心动过速的原因后，根据需要再予以IEPS和RFA。

当临床发现反复一过性心动过速，但ECG无法记录、无法明确诊断时，可以行TEAP诱发心动过速，明确心动过速的诊断与分型，为下一步的诊治提供依据。