脑梗死患者的治疗进展

孙红娟

天津市第四中心医院中医科 (天津 300140)

脑梗死实为缺血性脑卒中，是指脑部血液由各种原因导致供应障碍，而出现脑组织缺血、缺氧，发生病理性坏死，随之相应功能区出现神经缺损，脑梗死以动脉硬化斑块形成占多数，脑梗死的发病率、病死率、致残率、复发率均高，给患者及家庭带来沉重负担。近几年对发病机制、病理生理、治疗等的探索越来越多，故临床治疗方法也多种多样，笔者根据临床实践同时结合目前的文献，对有关治疗方法及其机制进行综述。

1 溶栓治疗

溶栓治疗主要是在脑组织缺血缺氧后，但脑组织还未形成明显坏死前，尽早开通血管，建立有效血供循环，挽救受损脑细胞，减少脑组织的不可逆性损伤，减少神经缺损，降低脑梗死的致病、致残率。溶栓治疗受个体差异及脑组织的病理生理差异影响，有一定的风险及不确定性，临床应用时要注意适应证及禁忌证的掌握。目前认为，发病6 h内，年龄在18～80岁(但评估综合情况时可适当放宽年龄)；患者体征较严重，症状持续大于1 h；头颅CT无出血或大面积脑梗死或脑栓塞临床表现，检验提示凝血功能、血小板甚至血红蛋白在正常范围内，溶栓是安全有效的[1]。

溶栓治疗要严格掌握溶栓时间窗，国内外多数认为在3～6 h内效果更佳，超过6 h容易引起再灌注损伤、继发出血等不良事件。目前各地各医院卒中中心纷纷建立，麻长军[2]认为，时间窗可以延长至8 h左右效果亦显著。目前溶栓途径主要包括动脉溶栓和静脉溶栓，溶栓药物分为3代产品。第1代产品有链激酶和尿激酶，目前尿激酶仍较广泛应用于临床；第2代产品有重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)，有选择性纤维蛋白原降解作用，临床效果显著[3]。

2 抗凝治疗

梗死急性期是否应用抗凝治疗目前意见并不统一，因其容易有出血性并发症，尤其在大面积脑梗死情况下。目前认为抗凝治疗对进展性卒中患者能在一定程度上缓解症状，同时针对栓子脱落造成脑栓死患者有一定疗效，需根据临床经验谨慎使用。

2.1 普通肝素

普通肝素作用机制多为抑制凝血酶、因子X激活，还可抑制已激活的因子Ⅸ和其活性，抑制血小板的聚集和释放，作用机制复杂。滴速的调整以凝血时间为准，要求凝血时间为正常值的2～3倍，近年来普通肝素因出血等不良反应较大，已很少应用。

2.2 低分子肝素

低分子肝素常用方法为4 100～6 000 U，皮下注射2次/d，10 d为1个疗程，低分子肝素主要促进纤溶酶原激活物释放，同时能结合抗凝血酶Ⅲ及其复合物，抑制Xa因子和凝血酶。此药物因出血风险小，无须特殊监测凝血因子，临床多应用于血栓栓塞性梗死或进展型脑梗死患者，安全有效。

2.3 阿加曲班

阿加曲班(argatroban)是一种合成低分子左旋精氨酸衍生物，其与凝血酶催化位点可逆性结合，达到抑制凝血酶的作用。作为选择性凝血酶抑制剂，与肝素不同，阿加曲班可直接作用于凝血酶，起效更快，疗效更好，目前多应用于进展型卒中患者，国内有多组随机对照研究发现，效果良好，不良反应小，治疗安全有效[4]。

3 抗血小板聚集治疗

该类药物能降低血小板聚集和血黏度，临床常规应用，疗效佳，不良反应小。

3.1 阿司匹林

患者可在急性期采用负荷剂量300 mg 1/d，常规剂量为75～100 mg 1/d，如无禁忌需长期服用此药物，有助于预防缺血性脑血管病再发及改善预后[5]。

3.2 血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂

该类药物包括氯吡格雷、奥扎格雷等药物。目前临床上奥扎格雷应用较少，氯吡格雷在脑梗死急性期作为常规药物应用，但不作为长期预防药物。在患者出现阿司匹林不耐受情况下，可长期应用氯吡格雷，此类药物可以特异性抑制体内TXA2合成酶，降低TXA2浓度，抗血小板聚集，并促进前列环素(PGI2)生成，阻滞血栓形成，改善预后[6]。

3.3 CYP3A4/5A和P-糖蛋白转运体的抑制剂

替格瑞洛是代表药物，但此类药物目前多用于急性心肌梗死，少用于脑梗死患者，增加脑梗死后出血风险。

4 降纤治疗

通过降低纤维蛋白原以达到间接抗凝和溶栓作用。常用制剂有东菱克栓酶、降纤酶。降纤治疗应在病后6 h内进行，注意患者选择，避免出血等不良反应。有研究表明，大鼠脑缺血半暗带补体C3的沉积会因降纤酶的应用而减少[7]。最近的研究提示对缺血性脑卒中患者及存在颈动脉斑块患者进行降纤治疗能降低缺血性卒中的再发率，表明缺血性卒中患者可以进行降纤治疗干预，以达到改善预后、减低发病率的作用[8]。

5 脑代谢保护剂

脑代谢保护剂在临床早期使用较多，它能防止再灌注损伤，同时不良反应小，适合所有脑梗死患者。

5.1 钙离子拮抗剂

近年来根据对脑缺血性损害后的病理生理研究，钙离子拮抗剂可以阻断脑缺血是钙离子大量内流产生的毒性作用及病理反应，能减低脑缺血损害。钙离子拮抗剂中最常用且效果较好的为尼莫地平。

5.2 自由基清除剂

目前较常用的自由基清除剂为依达拉奉及甘露醇。甘露醇多于脑梗死出现脑水肿后应用，可以清除脑组织的氢氧根离子，减轻水肿，用量及用法依据水肿程度及并发症情况。依达拉奉是一种新型神经保护剂，研究表明对于缺血半暗带内的神经细胞不可逆及迟发性神经元死亡，也可以通过依达拉奉抑制次黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤氧化酶的活性有效地清除自由基、抗氧化等，保护神经元，抑制神经细胞不可逆的死亡，同时可以抑制脑血管痉挛[9]。依达拉奉不良反应较小，肾功能不全患者应慎用，但对肝功能影响小，目前依达拉奉临床普遍应用，效果良好，多应用于80岁以下的患者。

5.3 神经节苷酯(Gg)

Gg为神经生长因子的增强剂，有研究表明其可以促进神经功能恢复，临床上目前多用于脑梗死恢复期促进神经功能恢复治疗。但此类药物需注意肝肾功能影响，在脑梗死急性期并未广泛应用。

5.4 丁苯酞

丁苯酞是一种多靶点抗脑缺血国家一级新药，丁苯酞氯化钠是人工合成消旋体，与芹菜籽中提取的左旋芹菜甲素结构类似[10]。药效学试验表明，应用丁苯酞氯化钠可以抑制超氧阴离子自由基形成，发挥对缺血神经元的保护作用，脑梗死后的神经损害可以得到缓解，同时其脑血管选择性较强，应用后颈内动脉血管阻力降低，血流量得到提高[11-12]。同时有研究表明其可以通过抑制花生四烯酸及其产物介导而抑制血小板聚集，改善微血管痉挛，抑制血小板聚集等[13-14]。目前丁苯酞已在临床中广泛用于改善脑代谢及脑保护治疗。

6 基因治疗

基因治疗并不普遍，研究表明神经细胞缺血缺氧后，细胞生长凋亡会有基因表达改变。脑梗死的基因治疗随着研究的增多，增加了越来越多的证据，神经系统的细胞基因工程治疗目前为多功能干细胞介入，骨髓间充质干细胞可通过诱导向神经细胞转化，它有利于损伤神经、血管组织的修复，可改善日常生活能力、运动功能，并减低个体残疾状态及神经功能缺损程度，未发生严重的不良反应[15]。但对于间充质干细胞移植改善脑梗死预后有待于进一步研究，以期获取更可靠的数据供临床决策[16]。但目前基因治疗，还因为临床数据不多、伦理、来源等很多问题，未在临床广泛应用，需更多投入研究，以期得到更多的数据支持。

7 脑血管搭桥与介入疗法

目前国内外常用的有颅内外血管吻合术(搭桥)、颈动脉内膜剥脱术、血管内支持成型术等几种方法，上述几种方式均能改善大脑供血，挽救缺血半暗带，但目前搭桥术及颈动脉内膜剥脱术手术难度均相对较大，有一定风险。血管内支架成形术开展较多，还可以通过动脉内介入溶栓，溶栓剂可以直接作用于血栓，提高再通率，从而将病死率、致残率降低，但是介入治疗需警惕再灌注损伤及相应的操作风险。

总体而言，随着介入治疗开展及介入技术的发展，介入治疗已作为神经内科治疗脑血管病患者的中药方法得到了较多的应用。但介入治疗后支架内再狭窄仍是临床面临的问题，因此后续改善支架工艺，及预防术后再狭窄等问题将是进一步的研究重点[17]。

8 中医中药治疗

中医中药治疗是中华文明的瑰宝，而且临床效果得到了广泛的验证，目前常用中成药制剂多为行气活血化瘀药物：丹红注射液、三七制剂、银杏叶制剂、水蛭注射液、疏血通制剂，同时用逐瘀通脉、血府逐瘀胶囊等药物。贯穿脑梗死治疗恢复期的针灸治疗已有明显的疗效。同时中草药方剂辩证施治亦有较好效果，但中药溶栓制剂基本没有研究报道，今后借助现代科学发展，争取中医药研究获得更多进展。

9 康复治疗

康复治疗近年来得到广泛的重视，缪鸿石[18]发现，脑损伤区丧失的神经功能可以经过反复的特定的康复训练而得到一部分代偿，神经反馈回路可以通过早期康复治疗，使周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，促使临近失神经支配得到重新分配，从而得以重建。大脑皮层可以通过运动康复训练加快重组，从而形成正常运动模式，而大脑的脑组织血氧流量也可以通过运动康复训练及后期越来越多的精细训练而促进循环提高，提供大脑恢复的物质基础。目前研究表明，患者的神经功能及生活自理能力可以通过有效的康复治疗得到明显的改善，在临床康复治疗中，脑梗死患者应尽早介入康复治疗，脑出血的患者可以生命体征平稳后在两周之内介入康复治疗。康复治疗越早疗效愈佳。

综上所述，随着医学的发展，对脑血管病的研究越来越深入，脑梗死的治疗方法日益增多，针对缺血半暗带的治疗应得到越来越多的重视，早有期在时间窗内溶栓或介入治疗已取得了良好的效果，有效地降低病死率和致残率，多种方法联合应用亦优较好的疗效，同时早期介入康复治疗、针灸中药治疗，可减轻脑梗死患者致残率，梗死后二级预防及回归家庭、社会更要得到广泛的重视和研究。