经肛门置引流管预防直肠癌术后并发症的临床价值

苏辉铨

复旦大学附属中山医院厦门医院 （福建厦门 361000）

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。随着人们生活习惯的改变，我国直肠癌发病率日趋增长[1]。目前，外科手术仍是中早期直肠癌患者的主导治疗方法。虽然外科手术技术日益进步，但随着低位保肛手术的广泛应用，直肠癌术后患者吻合口瘘等并发症的发生率依然较高[2]。研究表明，直肠癌术后患者吻合口瘘的发生率为2.4%～15.9%，发生吻合口瘘后的病死率达16.0%[3]。直肠癌术后并发症不仅延长了患者住院时间，还严重影响患者的生命质量及手术预后。有研究指出，经肛门置引流管是预防术后并发症的一种措施[4]。但目前对于是否留置肛管引流尚存在争议[5]。本研究通过回顾性分析，探讨经肛门置引流管对直肠癌术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月至2019年10月在复旦大学附属中山医院厦门医院及复旦大学附属中山医院普外科行直肠癌低位前切除术的177例患者的临床资料，其中男108例，女69例；年龄34～85岁，平均（61.44±11.28）岁；平均体质量指数（22.25±2.54）kg/m2；术后排气时间（92.33±1.10）d；排便时间（2.91±1.09）d。

纳入标准：（1）经病理确诊为直肠癌；（2）平诊行腹腔镜下直肠癌低位前切除术；（3）术中未行预防性造瘘；（4）术中经肛门放置引流管。

1.2 肛门引流管的放置方法

所有患者均于术中在盆底放置引流管：取24F一次性硅胶引流管，于头端剪3～4个侧孔，涂抹液状石蜡；在腹腔镜直视下，将肛管从肛门逐步伸入肠腔，通过吻合口达乙状结肠，长度约25 cm；固定肛管，缝合关闭腹壁切口。

1.3 临床评价

观察患者术后30 d内吻合口瘘发生率及吻合口出血率。吻合口瘘采用由国际直肠癌研究组于2010年提出的吻合口瘘定义，即吻合部位肠壁完整性的中断、缺损，使腔内外间室连通以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。

2 结果

177例患者中，有5例出现吻合口瘘，发生率为2.8%；有2例出现吻合口出血，发生率为1.1%；上述7例患者经过积极保守治疗后均未进行二次手术。

3 讨论

吻合口瘘和吻合口出血是直肠癌术后常见并发症。《直肠癌手术吻合口瘘诊断、预防及处理专家共识（2019版）》（以下简称《共识》）指出[5]，近年来，随着低位或超低位吻合的增加，直肠癌术后吻合口瘘成为结直肠领域的持续热点问题；无论是预防性造瘘还是预置肛管引流，其作用均存在争议。本研究通过回顾性分析，探讨了经肛门置引流管对直肠癌术后吻合口瘘发生率及吻合口出血率的影响。

本研究结果显示，患者吻合口瘘发生率处于较低水平。有关结直肠术后吻合口瘘发生率的报道不一，多数研究显示其发生率在10%左右，如Uchima等[6]研究结果显示，未进行肛管引流患者的吻合口瘘发生率为13.2%。本研究结果提示，放置肛门引流管，可降低低位直肠癌患者术后吻合口瘘的发生率，其原因可能与肠腔内压降低有关。有学者指出[7]，肛门括约肌紧张性收缩或吻合口组织缺血会使肠内压增高，导致肛门括约肌紧张性收缩。经肛门置引流管可引流肠道内容物，减轻肠道内压，减少粪便对吻合口的污染，从而促进吻合口尽快愈合，降低吻合口瘘发生率。

多数研究显示，吻合口出血发生率为0.6%～9.6%[7]。本研究结果显示，吻合口出血发生率处于较低的水平，这一研究结果与Zhao等[7]研究结果相似。Zhao等[7]研究结果显示，行肛管引流组无患者出现吻合口出血，而未进行肛管引流组吻合口出血发生率为7.8%，说明放置肛门引流管可降低低位直肠癌患者术后吻合口出血发生率。

直肠癌手术患者经肛门置引流管具有以下优点：（1）放置引流管可减轻肠腔内压力，减少肠道内容物对吻合口直接的物理和化学刺激；（2）直肠癌术后患者的肛门括约肌可能出现紧缩和痉挛，放置肛管可以起到支撑作用，确保吻合口近端和远端的流通性[7]。但也有学者认为经肛门置引流管会增加患者的不便和不适感，甚至有穿破肠壁的风险[6]。本研究中使用的引流管为硅胶材质，非常柔软，不会对肠壁造成伤害或给患者带来明显不适感。

本研究仍存在一定局限性，例如，本研究为回顾性分析，且样本量较少。目前关于经肛门置引流管对结直肠术后患者并发症的研究多数采用回顾性分析或小样本的队列研究，其证据力度有限。因此，还需要大样本的多中心研究或Meta分析对其效果进行进一步验证。