子宫瘢痕异位妊娠发病机制与临床治疗的研究进展

马海洋

天津市宝坻区妇产医院妇产科 （天津 301800）

随着剖宫产率的不断增加，子宫瘢痕异位妊娠发病率呈逐年上升趋势。由于影像学技术的快速发展，子宫瘢痕异位妊娠的检出率有所增加。虽然子宫瘢痕异位妊娠的发病机制尚未完全明确，但在临床患者的治疗中取得了较好的进展，尤其是在无创医疗技术的推动下，采用操作简便、术后恢复快、损伤小的术式治疗子宫瘢痕异位妊娠患者的效果显著，但由于患者病情不同，还需根据实际情况选择合理的治疗方式。本研究对子宫瘢痕异位妊娠发生机制与临床治疗的研究进展进行综述。

1 子宫瘢痕异位妊娠概述

子宫瘢痕异位妊娠的发病机制尚未明确，认为与受精卵通过瘢痕裂缝或窦道进入子宫内膜进行植入、损伤与炎症反应、子宫内膜植入滋养细胞的时限与部位异常等因素有关[1]。部分患者有无痛性阴道流血、下腹痛等临床症状表现。

中华医学会将剖宫产子宫瘢痕异位妊娠分为3型[2]，其中Ⅰ型与Ⅱ型瘢痕处妊娠囊的生长方向为宫腔内，妊娠囊形态为明显拉长变形且下端成锐角，瘢痕处彩色多普勒血流图（color Doppler flow imaging，CDFI）可见低阻流血信号。但前者妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度＞3 mm，后者≤3mm。Ⅲ型瘢痕处妊娠囊的生长方向为向膀胱方向外凸，子宫腔内空虚，瘢痕处CDFI 可见低阻流血信号，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm。

2 临床诊断方法

2.1 血清β-人绒毛膜促性腺激素

血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）由胎盘滋养层细胞分泌，子宫瘢痕异位妊娠患者（48 h血清β-HCG上升＜50%）的血清β-HCG低于正常妊娠女性（48 h血清β-HCG上升＞60%），因此，血清β-HCG可用于子宫瘢痕异位妊娠患者的治疗诊断与预后评估[3]。

2.2 经阴道超声诊断

超声检查具有无损伤、无痛苦的优势，对于瘢痕异位妊娠患者选择治疗方案有指导意义[4]。经阴道超声诊断子宫瘢痕异位妊娠患者的准确率高，超声图像诊断标准为宫颈管内与子宫腔内空虚，不与孕囊接触；于子宫峡部前壁可见孕囊，同时可见胎心搏动和混合性回声包块；膀胱与孕囊间的子宫肌层组织缺失，子宫内膜与子宫浆膜层间的距离＜5 mm。

2.3 阴式三维彩超

与二维超声比较，阴式三维彩超的图像更加立体和清晰，能够直观了解妊娠组织形态位置及周围血供等内部空间关系，可用于指导治疗方式，但费用高，导致应用普及率低[5]。

2.4 磁共振

磁共振成像具有血流敏感、组织分辨率高、多平面成像、无创等优势，可清晰显示妊娠物大小、妊娠物与瘢痕组织、肌层等关系、胎盘位置与边缘等情况，利于分型鉴别与选择手术方式[6]；另外，磁共振成像的诊断准确率与超声诊断相似，但检测时间长、费用高，对植入基层的孕囊无法做出正确判断。对于超声诊断为疑似子宫瘢痕异位妊娠的患者可采取磁共振检查确诊。

3 子宫瘢痕异位妊娠患者的治疗

3.1 保守药物治疗

保守药物治疗主要适用于生命体征稳定、无腹痛、阴道出血量少、孕周短、子宫无破裂、病灶少的患者，可减小手术创伤。术前降低血清β-HCG 水平，减少出血量，营造良好的手术条件；术后缓慢进行后续治疗，常用药物为米司非酮和甲氨蝶呤等。有研究表明，米司非酮联合甲氨蝶呤可抑制孕酮受体结合，加快释放内源性前列腺素，进而抑制孕酮和黄体生成素的合成，对子宫瘢痕异位妊娠患者有着良好的治疗效果[7]。

3.2 手术治疗

开腹手术：包括子宫瘢痕修补术、子宫瘢痕异位妊娠病灶切除术等，适用于无生育要求与子宫破裂大出血等患者[8]。术后血清β-HCG 水平快速降低，能够修复子宫瘢痕，切除陈旧瘢痕，复发风险小，但手术创伤大、术后恢复时间长。

腹腔镜手术：适用于妊娠组织向腹腔或膀胱生长的患者，手术时间与恢复时间均较短，手术安全性高。建立腹腔气腹后借助腹腔镜探查腹腔内环境，切除子宫下段薄弱处，清理干净妊娠组织并缝合基层；同时，在腹腔镜下能够掌握术中出血，可给予子宫破裂大出血患者紧急处理。许广慧[9]的研究表明，与药物治疗比较，腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕异位妊娠患者疗效显著，可减少术中出血量，缩短康复时间。

宫腔镜手术：宫腔镜清除术作为药物治疗或清宫术治疗无效后的有效补救措施[10]，适用于妊娠组织向宫腔生长的患者，根据监视屏幕了解孕囊大小、位置与形态，分离孕囊后电凝创面进行止血，利于预防术中大出血等不良情况；另外，可视操作下行清除术，可完整清除妊娠组织，减少对周围组织的损伤及宫腔粘连发生率，促进术后恢复，且术后无需再次手术。

子宫动脉栓塞联合清宫术：子宫动脉栓塞术能够阻断子宫动脉血供，使病灶缺血坏死，避免子宫峡部血管损伤导致的大出血情况，且保留了子宫功能。选用明胶海绵栓塞剂避免排斥反应，动脉栓塞2周后可溶解，对后续妊娠无影响。何卫华[11]采用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕异位妊娠患者效果确切，在术中出血量与创伤性、术后恢复、对卵巢内分泌功能影响等方面均相对优越。

宫腹腔镜联合手术：宫腔镜定位病灶后，在腹腔镜监视下行清宫术，效果确切且安全可靠。单独行宫腔镜手术或联合手术的创伤均较小，可清晰显示腔内环境，便于定位病灶、高效操作子宫瘢痕憩室剔除术，术后胃肠道功能恢复快，手术时间与住院时间均较短。詹凤书等[12]研究发现，宫腹腔镜联合手术治疗组在血清β-HCG 水平、术后月经恢复正常时间、阴道流血时间、手术时间与住院时间等方面指标均较传统清宫术治疗组更加优越。

阴式手术：阴式手术是临床新兴的手术治疗方式，具有损伤小、并发症发生率低，恢复时间短等优势，能够彻底治愈。患者取截石位，常规消毒铺巾后插入导管、排空膀胱，在阴道膀胱凹陷处切开阴道黏膜，分离位于膀胱后壁在子宫颈前附着的疏松组织，充分暴露妊娠组织后，在直视下清除病灶、修复子宫瘢痕，利用探针指引缝合切口。陈洁波[13]研究发现，阴式手术治疗组的手术时间、出血量、住院时间与住院费用等指标均优于腹腔镜手术组，更适用于基层医院开展。

4 总结

子宫瘢痕异位妊娠的病因尚未明确，推测与子宫切口未充分愈合有关，治疗不及时可威胁患者的生命安全。临床分娩应严格掌握剖宫产指征，尽可能降低剖宫产率，保证患者的身心健康，以达到预防子宫瘢痕异位妊娠的目的。子宫瘢痕异位妊娠的误诊率与漏诊率均较高，应加强警惕，尽早展开影像学检查，根据病情合理采取手术治疗方式，保存患者生育能力的同时，提高整体治疗效果与安全性。