踝肱指数与2型糖尿病慢性并发症相关性的研究进展

杨巧娥 褚月颉

1 天津中医药大学，天津市 300193；2 天津市中医药研究院附属医院

糖尿病是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。血糖的长期持续升高会导致糖尿病大血管并发症，包括心血管、脑血管和周围血管疾病，以及微血管并发症，如终末期肾病、视网膜病变和神经病变。研究表明，10年左右的糖尿病患者，将近一半的患者至少会发生一种并发症，并发症的出现，相关药物甚至手术治疗只能延缓病情。毋庸置疑这会是造成糖尿病相关负担的主要原因。人们也越来越多地认识到这种因果关系，因此糖尿病并发症的早期筛查和预防至关重要。

踝肱指数(ABI)是指臂部血压与下肢(胫骨后动脉或足背动脉)收缩压的比值。ABI因其简单、方便、准确性高、特异性高，是确定外周动脉疾病(PAD)诊断的主要无创方法。越来越多的研究表明ABI与糖尿病慢性并发症联系密切，且ABI在糖尿病慢性并发症的预防治疗中具有重要临床应用价值，可较准确地评估糖尿病性心脑血管病变、下肢动脉病变、微血管病变的严重程度和预后判断。

1 ABI与2型糖尿病大血管病变

1.1 ABI与糖尿病心血管并发症 糖尿病心血管并发症包括心脏和大血管病变，是引起糖尿病患者死亡的首要病因。在世界范围内，心血管疾病是糖尿病患者和非糖尿病患者的主要死亡原因[1-2]。踝肱指数(ABI)被认为是存在心血管风险的标志。国内多项研究均报道下肢动脉疾病患者ABI水平对心血管死亡率具有预测价值。有研究发现，T2DM患者ABI异常与粥样硬化性心脑血管疾病密切相关[3]。低ABI是心血管动脉粥样硬化疾病高危人群中存在冠状动脉疾病的独立标志[4]。Dachun Xu等[5]通过对MEDLINE、EMBASE、Cochrane数据库、科学引文索引数据库和生物文摘数据库进行检索，证明ABI可以作为鉴别动脉粥样硬化严重狭窄的一种简单有效的检测工具，在临床实践中可以替代其他非侵入性检测。Hiramori Seiichi等[6]通过回顾性研究行IHD PCI手术的患者，对其同时行ABI检查和肾动脉、颈动脉和腹主动脉超声以此来分析ABI与主要不良心血管事件(MACE:全因死亡、心肌梗死和中风)之间的关系,研究结果显示低ABI为MACE的显著预测因子，边缘型和高ABI倾向于导致MACE的可能性增加，本研究显示ABI为日本PCI患者心血管疾病风险分层提供了额外的信息，即使它是边缘性ABI。临床医生应积极开展对糖尿病患者ABI的筛查，以改善糖尿病心脑血管病变患者的预后，做到早筛查、早干预。

1.2 ABI与糖尿病性脑血管病 糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，据统计，2型糖尿病患者有20%～40%会发生脑血管病，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病患者常合并心脑血管病变,Bundó Vidiella等[7]多元分析发现,与正常的ABI患者相比,低ABI者的心血管事件、脑血管意外及心力衰竭的相对危险度分别为2.81、3.47和6.75。Hayashi C等[8]测量1 311例2型糖尿病患者ABI结果显示,ABI与缺血性脑梗死的发病率呈显著的负相关。国内有研究表明,与非PAD的患者相比,糖尿病患者的颈动脉内中膜厚度(IMT)较高,颈总动脉阻力指数明显升高,ABI与IMT呈显著负相关。

1.3 ABI与糖尿病下肢动脉疾病 下肢外周动脉疾病(PAD)是糖尿病的常见并发症,常能引起糖尿病患者疼痛、冷感、麻木、跛行等，甚至导致破溃、坏疽而致残。根据国外的一项研究统计，糖尿病患者的一生中发生足部溃疡的风险高达25%[9]。大量研究表明在多数的糖尿病足溃疡患者中存在着外周动脉疾病(PAD)，它会恶化糖尿病足的预后并增加截肢的风险,所以早期诊断PAD对2型糖尿病患者来说是必要的。在评估PAD时，踝肱指数(ABI)被认为是较准确的无创诊断方法。2003年由美国糖尿病协会(ADA)推荐：建议50岁以上的糖尿病患者或年龄虽然<50岁，但同时合并有吸烟、高血压、高血脂等危险因素的患者，以及糖尿病的病程超过10年的患者都应当进行踝肱指数的测量，这有益于早发现，早治疗，从而更少的发生肢体缺血以及肢体丢失的风险。Dachun Xu等[5]通过文章检索表明ABI≤0.9可以可靠地识别患者严重狭窄≥50%。Brownrigg JRW等[10]通过研究PAD用于预测重大截肢的测量方法，结论显示，踝关节压力<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或ABI<0.5的联合测量使截肢的可能性增加了大约40%。通过ABI检测，有效反映下肢血液循环状态，以便更好地确定是否需要进一步的血管评估和可能的血管重建术来预测糖尿病足病好或坏的结果，减少溃疡的发生及尽可能伤口愈合。

2 ABI与糖尿病微血管病变

2.1 ABI与糖尿病肾脏病变 糖尿病肾病(DN)以持续性蛋白尿、高血压和进行性肾功能衰竭为特征，是目前世界范围内导致终末期肾病的主要原因。事实上，过去几十年糖尿病患者CKD、终末期肾病和透析患者的患病率[11]增加可以看出，糖尿病肾病已经引起了相当多的关注。Hsieh Ming-Chia等[12]通过调查中国成年糖尿病患者肾功能对2型糖尿病患者PAD的影响，研究表明糖尿病肾病与PAD有显著相关性。大量研究证实，接受血液透析的终末期肾病患者与周围动脉疾病、足部溃疡和下肢截肢的相关性更高[13-15]。这种联系通常归因于动脉粥样硬化。Patel Salma I等[16]通过研究在肾移植前5年内进行动脉研究的终末期肾脏疾病患者，对异常踝肱指数(ABI)在肾移植前5年的移植失败和死亡率(主要终点)的观察，研究表明其中46%患有PAD，且低ABI与移植失败风险高3倍，与移植后死亡风险高2倍。蛋白尿可以反映肾脏内的血管功能异常,同时也是动脉粥样硬化疾病的标志之一,有研究显示[17]肾功能不全时ABI降低,有蛋白尿的糖尿病患者 PAD 的风险增加约90%,故对2型糖尿病患者常规检测ABI可早期防治糖尿病肾病。

2.2 ABI与糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，可侵犯视网膜血管，导致失明。据报道，需要随访或治疗的视网膜病变的年发病率为1.5%～2%，每年有6%～9%的非增殖性DR或增殖性DR患者失明[18]。有研究证实糖尿病患者中合并有视网膜病变的患者较未合并视网膜病变的患者ABI值显著下降。Lee Mei-Yueh等[19]通过探讨在没有DR的2型糖尿病患者中，PAD的患者异常低或者高的ABI是否与DR(DR为非增生性或增生性)的发生有关，通过招募414名2型糖尿病患者接受ABI测量，研究结果表明在2型糖尿病患者中，异常ABI与DR的发展有相关性。虽然ABI与DR发展有相关性，但具体联系尚未可知，仍需进一步探究以更好明确DR病情进展。Chen Szu-Chia等[20]对2 001名2型糖尿病患者接受ABI测量以评估PAD(ABI<0.9或>1.3)是否和2型糖尿病不同阶段的DR(非DR、非增殖DR和增殖DR阶段)有关，并进一步评估危险因素。这一研究显示，PAD和增殖性DR相关，强调推荐ABI测量处在这一危险人群阶段。

2.3 ABI与糖尿病周围神经病变 糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病周围神经病变(DPN)，以远端对称性多发性神经病变(DSPN)为主。其发病多具有隐匿性，且发病率很高，在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以重点在于预防其发生和控制其发展。

有研究表明ABI异常与糖尿病末梢神经炎的患病率有关,主要表现为低ABI与糖尿病末梢神经炎相关。英国的Ed-monds等研究发现糖尿病神经病变与动脉内膜钙化形成有密切关系,DPN可导致胫动脉的钙化和斑块形成，神经病变与动脉病变症状可交互[21]。国内研究表明，杨光燃等[22]通过下肢动脉B超检查评价下肢血管病变,C神经测量仪评价感觉神经功能,结果显示下肢动脉病变与感觉神经功能异常呈明显正相关。

3 小结

ABI作为一种无创、价廉、可重复而且简单易行的筛查方法,与糖尿病的慢性并发症的发生发展有着密切的联系，应把ABI测量作为糖尿病患者的常规检查，以便更好地预防糖尿病各种慢性并发症的发生，及早实施更具针对性的治疗方案，控制疾病的进一步发展。