知情同意的风险决策能力评估探究*

陈 化

能力是知情同意的“守门人”概念[1]107。但是，在我国的临床决策中，将知情同意能力等同于法律上的民事行为能力，即年满18周岁心智正常的成年人作为判断标准(特殊情况例外)。该模式简单易于操作，但是不能诠释临床决策的复杂性和现实生活的丰富性。而风险决策能力将具体情景的风险纳入决策的内在考察维度，而彰显其合理性的一面。在理论层面，风险决策能力将具体决策与个体能力结合起来，而呈现其合理性。当然，能力论证的终极目的不仅是为知情同意提供道德担保，根本落脚点在于实践的可操作性。为此，我们并不能满足宏观视野的风险决策能力模式论证，而必须细分为具体的能力要素，且明确在何种情况下应当启动患者的能力评估程序，如何开展评估。

1 风险相关的决策能力要素解析

知情同意并非简单地做出是与否的选择，而是对于其临床诊疗的一种决策，尤其是存在诸多伦理冲突的特殊境遇中。在这个意义上说，知情同意能力是个体综合能力的体现。但我们又不能认为知情同意能力囊括全部能力，一方面，全部能力是非常抽象的范畴，似乎无所不包，很容易滑落到一般行为能力概念中；另一方面，能力的论证、界定与细化归根结底是为实践服务。实际上，个体能力并非“全或无”两个极端，我们很难说某人完全拥有或缺失这些能力，个体只是对能力拥有的程度差异而已。因此，问题在于患者是否具有做出临床中关于其治疗决策的能力。

尽管风险决策能力模式更契合知情同意实践，但是我们有必要详细解读其具体的构成。患者能力如何，不仅取决于个体的能力，也取决于决策本身，如决策的复杂性与风险，以及患者的诊疗条件。能力的界定应当紧紧围绕临床决策范畴而展开。我们说A具有风险相关的决策能力，具体表述为，A在B语境下在权衡CDE……多种决策的受益和风险后而做出某种决策的能力。该模式糅合了判断个体能力的两种模式：法律模式与医学模式。所谓法律模式，是指以法律标准上判断个体承担民事行为能力的方式。法律模式不仅考虑对象的心智发育、年龄与精神状态等，还要考察其识别和判断其行为性质与后果以及理智处理事务的能力。医学模式是指通过对于相关问题的对话与回答考察判断对象是否具有自主能力。二者存在相通之处，也有差别。二者的交集在于，在医学上属于无行为能力的群体与个体，在法律上也属于无行为能力，如重度精神病患者；差别在于医学上的判断标准比法学标准要复杂得多。某些精神病患者虽然在法律上判定为无行为能力，但是却符合医学上的能力标准。2013年我国颁布的《精神卫生法》提出了“精神障碍患者住院治疗实行自愿原则”，并赋予个体自主在治疗中的合法性。现实中，基于精神障碍患者的复杂性，必须依托于患者本人的情形和精神科专业人员的评估，方可确定患者本人是否具有知情同意能力[2]。

由于医疗决策带来的结果具有较大的不确定性与偶然性，以及决策所需要的判断能力，阿佩尔鲍姆的能力范式全面概括决策能力的构成。该能力模式是肇始于1977年Roth提出的司法标准，并经过欧美诸多案例的审判，糅合了布坎南的医学能力标准。他将风险相关的决策能力划分为四种：选择的表达能力，对决策相关信息的理解能力，对疾病与治疗选择的可能后果评估能力以及运用相关信息的推理能力[3]31。其中，表达能力的方式可以是语言的、文字的，甚至肢体动作的。如在临床实践中，对于某些丧失语言表达能力的患者，则可能需要依托其文字表达；对于丧失语言能力与四肢活动能力但大脑理性能力正常的患者，则只能依靠肢体如点头、摇头等方式。但是不论哪种能力的考察，都需要医务人员根据系列指标与患者进行深入的沟通。该模式的实践运用，要求与具体的临床语境结合起来，并融合伦理学与法学的学科要求，因而具有极强的解释力与可信度。

2 评估患者决策能力的医疗情形

在医疗实践中，对患者进行能力评估实质上是临床医生诊疗工作的组成部分。在多数情况下，临床医生通过自己的经验对患者在诊疗过程中表现出来的行为评估。我们以个体行为是否符合常规作为判断某人是否正常的依据，当个体的言行举止比较符合常规时，我们认为这是正常；当某人的行为表现得荒谬怪诞时，那么我们会认为可能是精神病患者。对于非正常患者的医疗决策需要做出同意时，临床医生可能更倾向于寻求代理人同意。即使某些情况下对于患者行为能力的判断一目了然，但是也存在需要认真评估而不仅依凭直觉与经验来判断的情形。这些情况下患者本人或监护人的决策可能侵犯患者本人的福祉，或是患者决策前后矛盾。如决策可能会违背患者利益的情况，或拒绝医务人员推荐的有利于患者健康的方案，或同意具有极大风险的试验；患者前后相互矛盾的决策则可能使患者的心理突然发生较大的变化，也或者是患者深思熟虑的结果，不论哪种情况，对患者能力进行评估或许能避免某些不良情况的影响，从而真正维护好患者的健康利益。具体说，医务人员需要考察患者行为能力的情形有如下三种。

第一种情况：当患者拒绝医务人员推荐的有助于其健康的医疗方案时。这种情况是医务人员最应当具有评估患者能力的敏感性。当然，拒绝作为同意的内在维度，也是患者权利的体现。患者拒绝医生推荐的治疗方案，并不表明患者一定是知情同意能力缺失。患者拒绝医疗方案有诸多合法的理由，如患者与医生在价值观上的差异，或经济因素。医者提供的最优医疗方案超越了家庭的经济承载能力，而无奈放弃。一项对于患者的全国性调查表明，选择经济负担不了成为拒绝医疗方案原因的患者比率达42.3%，远高于不信任医者技术等因素[1]273。在某些情况下，患者拥有的信息(如百度获得治疗信息)或某种经历对于患者价值观有非常大的影响，而临床医生忽视了这些信息或经历。若是基于经济因素或信息因素等发生的拒绝，医务人员则需与患者和家属进行全面细致的沟通。而知情同意要求患者作出决策，这种决策可能不同于医生的决策。但是，当患者拒绝医生的有利于患者福祉的医疗决策时，临床医生对于患者行为能力受损应当具有较高的敏感性。这基于如下理由：其一，拒绝会增加患者的风险；其二，患者能力受损的确会导致患者拒绝治疗。

在理论上说，患者的拒绝往往意味着风险的增加。该观点奠基于“道德医生”的理论预设，所谓道德医生是指临床医生的诊疗决策均是从患者利益出发，且以维护患者健康的利益作为终极目的，至少做出了不伤害患者的道德承诺。这种预设，乃因为现实中的确存有部分“不道德”或“非道德”的医生，他们的行为可能以自我的经济利益为目的，尤其在市场经济条件以及不合理医疗制度成分的诱导下。在道德医生前提下，医生推荐的医疗方案，往往是最有利于患者健康的。拒绝最有利于健康的医疗方案，则意味着患者风险的增加。我们并不排除患者在某种情况下作出最有利于其本身决策的可能性，但毕竟是少数情况。如上所述，能力概念的目标之一就是确保患者的健康利益，使其免受不良后果的影响。因此，当患者拒绝时，我们有必要考察其能力是否受损。

实践层面，诸多患者拒绝治疗是由于决策能力的萎缩。我们强调，并非每一个作出拒绝的患者都是无行为能力或其行为能力受损。某些情况下，患者是在绝对行为能力条件下作出拒绝的。然而，越来越多的医生认识到，知识受限、幻觉、精神错乱等心理生理疾病以及认知能力受损等都会导致患者拒绝医疗方案。这种情况下，有必要咨询相关精神科医生，其主要关注点就是拒绝治疗患者的决策能力。应当说，在现实中患者拒绝治疗时，考察患者能力的重要性不言而喻。有人认为，对于拒绝治疗的患者进行能力评估，对于医生而言是否太仓促，且实践中有多数拒绝的患者并未开展能力评估。事实上，即使患者决策会带来实质风险，依然有足够的理由让我们相信他们的精神变化使其决策能力可能受损[4]。我们可以考察如下案例：某60岁女性患者，患有甲状腺功能亢进并要求实施甲状腺切除手术。与此同时，护士发现患者情况异常，不能安静地待在病床或病房，并在不同病房游荡和大声喧哗，不可避免给其他患者带来较大影响。当护士的助手要求收集尿样本时，患者对其咆哮并要求办理出院手续。当天患者家属将其带回家，且未参加能力评估。该案例中，患者怪诞的行为或者是甲状腺功能亢进的结果，若忽视这一点可能会给患者带来生命危险。由于现实中参与的医务人员对于患者能力评估的认知太低，导致知情同意的价值在某种意义上被降低了。在2007年轰动全国的北京朝阳医院案例中，患者关系人肖某拒绝手术，社会关注的是医患信任以及知情同意程序问题，但是对于其关键的“能力”问题，却未引起足够的重视。尽管有报道通过公安机关甚至精神科主任对其行为能力判断，认定不是精神病患者。实际上个体能力评估需要考虑具体的情景，这才是评估最大的挑战。即需要对当时决策中个体的心理状态、决策风险等进行考察，而不是简单认为他是否具有行为能力。具体说，关系人在这种决策语境下是否具有该决策的行为能力？如应激性心理障碍者因突然降临的负面事件而出现决策能力的丧失或弱化。实际上，对于文化水平不高、且突然面临作出手术决定的肖某而言，处于陌生的医疗环境的无助无疑有可能使其决策能力受挫。

第二种情况：当患者同意参与具有较大创伤性与风险的医疗或试验时。拒绝治疗很可能是患者决策能力的丧失或受阻，这并不表明患者做出同意的决策必然具有完全行为能力而获得尊重。根源于拒绝的医疗方案可能是最有利其利益的，因此如果同意的是给患者带来巨大创伤的决策时，我们依然需要对患者的能力开展评估。譬如，接受骨髓移植，尤其是身患暂无生命危险的遗传类疾病时；或者为控制癫痫而将移除一定的脑部组织，甚至接受多器官移植；或者接受对脑部神经伤害性很大的电击试验；在器官移植中，有智障者同意捐赠自己的肾脏给身患尿毒症的亲兄弟。

患者同意参与此类创伤性较大的诊疗决策时，同样基于两个原因而得到辩护：医生的自我保护与维系患者利益。尽管患者作出了同意，但如果给患者造成极大的伤害，患者以此起诉，医生可能面临诉讼并承担法律责任。即使患者的能力并未退化到无法决策的程度，但是确保这种情况下患者能力的正当情况，医生可能会问心无愧。简言之，不论基于临床医生自己合法利益的保护、心理的良知与患者的健康而言，评估患者能力均能得到其伦理辩护。在涉及人体受试者的生物医学研究中，当一项研究对受试者带来的利益微乎其微，而其参与试验的风险明显较大时，更需要对他们的能力进行评估。如将精神分裂症患者与其他精神类疾病患者作为受试者，且这种试验会导致他们疾病的恶化。应当说，随着受试者参与试验的风险-受益比不断增加时，对于其知情同意能力评估的诉求也不断增强。

第三种情况：当患者做出的决策前后矛盾，且后面的决策对患者健康伤害较大。这种情况往往比较复杂，或许是患者进一步思考的结果，也可能是患者的心智发生突然较大的改变。对于前者，在于患者进行沟通且决策并不会威胁到患者的生命健康时，可以尊重患者的决定；对于后者，则需引起重视，因为其隐蔽性比较强，在临床实践中往往被忽视。当患者的心智状态突然发生较大的改变，确实也需要关注患者决策能力的情况。如患者在病房里的言行举止均与原来正常情况发生有较大变化，且让常人不能接受。比如患者一改沉默寡言的习惯而突然喋喋不休，或者乐观积极的患者变得郁郁寡欢，平时衣着整洁的患者突然变得邋遢。尤其是处于更年期的老年患者，常常出现改变且情绪不稳定情况。对此，医生首先考虑的可能并非患者的能力，而是想了解病人改变的原因，尤其想知道是否存在治疗方面的缘故。但是，不论是对其原因的探究，或是进一步的治疗，都需要患者对医疗做出同意。从这个意义上说，关注患者的决策能力不可避免。阿佩尔鲍姆曾以现实案例说明[3]61：某女性患者，76岁，丧偶，患有高血压与先天性心瓣膜病变，医生已经注意到患者近来的行为变化。原来活泼开朗的她，最近见到医生时却表现得沉默与安静。患者多疑的性格表现尤为强烈，她不断质疑医生新开的高血压药，质疑医生安排的心电图检查，诸如此类。她怀疑医生做这些是为了赚钱，为此，她以不需要降压药物而停止服用。随后，患者的偏执狂倾向日益强烈，而这些均为早期老年痴呆症的预兆。这种情况下，患者已经丧失决策能力，而必须通过其法定监护人作出代理决策。

患者知情同意能力的评估需要个体医生的道德与法律的规制，在某些特殊情况下，更需要伦理审查委员会发挥重要作用。众所周知，在当前的生物医学研究中，伦理审查发挥日益重要的作用。但是在我国，伦理咨询进入临床实践尚未开启，更多依靠医生的个体道德。个体道德的自我约束作用毋庸置疑，但是在利益驱动与道德异乡人的现代医疗语境下，也需要制度建设与他者监管，方可规避不道德行为的发生，也能更好地保护医务人员与患者双方。

3 如何评估患者的知情同意能力

评估患者是否具有临床决策能力的关键在于，患者能否理解提供的信息，评估信息与决策的相关性，使用这些信息做出决策。临床实践中，若患者同意医生的治疗方案，则很少评估患者的能力。我们已经说明评估决策的集中具体情形，而且我们相信，医生的治疗方案经常是为了患者的利益，拒绝治疗常常会违背患者利益。这是一个合理的预设。实际上，一旦对于推荐的治疗方案给予充分的解释，患者或家属往往会撤销其原来的拒绝。如果出现上述情况，临床医生如何运用风险决策能力理论评估患者能力？

临床实践中，医生需要广泛运用风险决策能力理论关注决策。具体说，评估患者的能力需要考虑两个方面：其一，患者必须具有一系列价值或者善的理念，即能力评估是奠基于“善”的预设。如果某人在理性情况下而做出伤害自我的行为，那么这已经超越了医疗的范畴。换言之，评估个体能力是为了避免个体因能力不足或缺失而伤害个体的健康利益，但绝不能将所有伤害行为的发生都归因于能力问题。其二，能力一般包括沟通能力、信息理解能力、对当时情景下医疗后果的评估能力以及关于医疗选择的推理能力[5]。

沟通能力和理解能力是允许个体参与信息告知并做出医疗选择的能力。沟通的方式包括语言沟通、非语言沟通，如某些语言能力丧失的患者并不表明沟通能力的缺失，有些情况下可以用文字的方式或者肢体语言(如眼神)方式表达。理解是知情同意能力的核心要素，也是评估知情同意是否有效的关键条件。理解与信息紧密相连，理解的对象就是信息。一般而言，理解包含接收、加工和有效使用与决定相关信息的能力。在临床实践中，理解的信息[6]内容如下：患者的诊断结果，不同诊疗选择的预后，每种方案的潜在利益与重大风险，医生建议的治疗方案。对于具有语言表达能力的患者，则可以通过叙事的方式来判断其决策能力。通过患者的生命故事描述，映射出患者在特定情况下的生命态度、生命要求和生命抉择[7]。当然，疾病可能会妨碍甚至降低患者的认知能力，如老年痴呆、中风产生的失语症等均影响患者的智力。严重的心理疾病如抑郁、臆想症，会削弱对个体运用信息选择方案的能力。实际上，长时期或者剧烈的疼痛，都会或多或少影响个体的表达能力和价值观的稳定性。而良好的物理环境和稳定的情绪有助于识别患者的理解与沟通能力。

评估临床决策的能力则是要求患者能明白自己同意或拒绝决策的后果，这种认知与常规的认知差异微乎其微。如对于早期乳腺癌患者，评估主要考虑“患者是否知晓乳腺癌对于个体健康的影响”(尤其是对于癌症的认知)，可能需要的治疗方案，每一种治疗方案(包括拒绝治疗)可能的风险和受益，医生推荐的治疗方案以及其替代医疗方案的后果。治疗方案的推理能力则包含了选择的逻辑推导能力，且推导的全过程具有其逻辑的自洽性。推理能力则聚焦过程，而非结果。布坎南等将风险相关的决策能力模式应用到乳腺癌手术与阑尾切除术中，维护患者利益[8]。在临床实践中，当评估患者的风险相关的决策能力时，必须结合相关可操作性的临床问题以检验相应的四个维度，明确患者的义务与医生的评估方式。既然是能力评估，在沟通对话的过程中，难免具有主观性。为此，我们需要赋予评估人员一定的自由裁量权。

4 结语

作为临床伦理学的决策模式，风险决策能力模式的提出具有重要理论价值和现实意义。在理论上，深化了知情同意能力的内涵，拓展了决策本身的元素。将风险作为决策结果的重要维度，糅合了自主与患者福祉两个原则，统合决策主体具有的能力和决策对象要求、决策语境，以动态的方式考察决策能力，超越了传统抽象静态的决策模式。实践层面，风险相关的决策能力对于临床医生提出了更高的要求。不仅要求医生具有专业的临床技能，更要求评估者具有更强的责任心和德性，方可依托职业理性最大限度维护患者的最佳利益，而实践理性则成为评估人员最后的依托。作为一种决策模式，其逻辑前提是医生“善的理念”和患者个体自主，目前在临床中，我们的临床医生更多会咨询家属的意见以解决此类问题。随着患者的个体自主得到肯定，个体决策能力评估将会变得更加重要，而这种模式更多需要医院管理、卫生保健制度和卫生法律的制度供给。对于那些显而易见能力不足的患者，如严重智障者、精神错乱者，并不需要展开能力评估。简言之，风险决策能力模式必须依托医学实践，以患者福祉和个体自主为依归，以现代医师职业精神为指引，方可实现其价值。