身体知觉方式及其对临床的意义*

黄 婷 邱鸿钟

西方身体现象学(phenomenology of body)是源于胡塞尔现象学，并将现象学方法推广应用于人类身体视域的一种尝试，它重点关注的是身体的知觉、意识的意向性，人在世界的境阈性和意义发现对自我带来的影响。在这一研究领域的杰出代表人物有法国哲学家萨特(Jemn-Paul Sartre,1905年～1980年)和梅洛-庞蒂(Maurice Merleau-Ponty,1908年～1961年)，他们的研究吸收和融合了现象学、存在主义、格式塔心理学、黑格尔哲学及马克思辩证法等多种哲学元素。由于胡塞尔现象学受益于弗朗兹·布伦塔诺(Franz Brentano，1838年～1917年)的意动心理学，梅洛-庞蒂甚至认为现象学与描述心理学实际上是同质的，所以，从知识发生学意义上来说，没有足够的心理学知识就无法真正理解身体现象学思想在细微之处的精彩。身体现象学的研究不仅对整个20世纪西方意识哲学的转向，而且对于临床医学这样一类应用学科也带来深刻的影响，对于增进临床医护人员对人类病患的本质和对患者叙述的理解都具有很好的促进作用。说身体现象学就是当代医学哲学的前沿领域也许并不为过。

1 身体现象学研究取向的基本特点

意动心理学认为，心理是动词而非名词，只有意动才是心理现象，是心理学的研究对象。所谓意动就是没有外化的意识动作。心理现象与物理现象不同，前者是以内在对象性为特征的，也就是说意动总是要指向一定的对象，所见、所闻、所思就是意动，而所见、所闻、所思之物就是内容。意动是经验的，而且只能够通过反省，即对刚刚成为过去的在记忆中仍呈鲜活状况的心理现象进行观察和体验的内部知觉(inner observation)来进行研究。后来，这种强调直接地观察、审视和体验自己的意识领域的方法被发展为现象学方法(phenomenological method)[1]。意识的意向性(或意指性)决定了人的认识活动的方向和意识对象的构造，这是胡塞尔从意动心理学那里继承的最重要的思想。所谓现象学就是研究现象的科学方法，虽然胡塞尔最终的目标是要建立一个关于意识和知识纯粹原理的严格的哲学，但实际上现象学是通过对各种领域的不同现象的研究而形成的一种哲学运动。现象学主要是一种方法学，它的观点和方法只有在运用中才能阐明它自己。无论如何，在追求“回到事物本身中去”，诉之于一切知识的起源这一现象学的根本宗旨上，各国的现象学家则是完全一致的。其中梅洛-庞蒂的研究就是尝试从完形或格式塔心理学所特别看重的知觉现象出发，将胡塞尔后期著作中表述的“人在世界之中”和“生活世界”等思想加以发挥，实现他要理解意识与自然关系的研究目标。完形心理学也以胡塞尔的现象学为其主要的哲学基础，其主要的思想特点是：其一强调心理的整体观，认为每一种心理现象都是一个完形，而且心理现象、物理现象和生理现象都具有同样的完形性质，因而他们是同型的；其二强调按经验现象完整的本来面目观察和描述心理现象，而不是通过分割追求其结构；其三重视对知觉的研究，认为人只能观察自己知觉到的世界和表象，而不是在直接观察物理世界，并发现了知觉的一些基本特征和相似、接近、闭合和连续等知觉组织规则。在梅洛-庞蒂看来，现象学所说的“现象”其实只是一种联系诸客体与主体之间内在关系的一种中介结构。他秉承古希腊哲人普罗塔哥拉关于“人是万物的尺度，是存在物存在的尺度，也是不存在物不存在的尺度”的思想传统，吸收了海德格尔存在主义的思想，以完形心理学的知觉研究为依据，以生活世界中实存的身体概念取代了以往意识哲学中那种关于人的抽象概念，他在其成名作《知觉现象学》中开篇就讨论了身体问题，从作为物体的身体和机械生理学、身体的体验和传统心理学、身体本身的空间性和运动机能、身体本身的综合、作为有性别的身体、作为表达和言语的身体等几个方面阐述了这样一个基本观点，即身体是个体介入世界的入口和在世界中存在的“零点”，这是个体观看世界的位置和立足点。身体不仅承载了人生物、心理和社会功能的全部，也是周游世界和感知万物，完成一切愿望、想法与行动的工具，因此，身体不仅是人关于外部一切知识的基础，而且身体在时空中的位置和运动状况，也是人感受自我存在意识的主要依据。没有身体对自身和周围世界的知觉和思维就没有意识和科学的一切。由此推理，举凡一切与人有关的科学就不能不考虑到人的身体经历的经验和主体所赋予的意义问题。

2 对身体知觉的不同方式

现象学认为，一切意识都是关于某物的意识，意识的指向性和意识的对象总是联系在一起的。梅洛-庞蒂进一步认为，意识对事物的认识(看)都无一例外地是从某处来看的。因为“每一个物体就是其他物体‘看到’的关于它的东西”，所以，“每一个物体都是所有其他物体的镜子”。人的身体就是这样一个独特的物体，它是人观察世界上其他物体时不可避免的视觉角度或“零点”。如果说任何视角都有自己观察的死角的话，那么，它既是某些物体得以隐藏起来的方式，也是物体得以被揭示的方式[2]。人对世界的感知总是参照自己的身体的。人类的身体及其结构正是参与认识和构造世界的一个决定性因素，躯体在认识活动中的进场或退场都会拉动人的主体与其投入其中的处境联系在一起的意指之光，引发出不同的世界感知。在一个人健康的情况下，躯体完全是意志的奴隶，执行着意志的决定，而躯体本身的存在常被自我所忽略。然而，病患时会将躯体凸显在意识的焦点之中。美国哲学家图姆斯(S.K.Toombs)在继承萨特和梅洛-庞蒂关于身体现象学思想的基础之上，进一步阐述在不同处境下，人对身体的不同知觉方式及其给临床带来的影响。

2.1 在生活中的身体

在日常生活中的感性层面，一个人是以非理性的或以感性的方式直接体验自己作为存在的活生生的躯体。这种状况下：(1)躯体并没有明确地作为一个物体而被意识突出和理解；(2)自我与活生生躯体的关系是一种存在的关系，而不是一种被客体化的关系。也就是说，在我的意识中并未“拥有”躯体，此时，我就是我的躯体；(3)在感性层面存在着一种与躯体的一致性，即在躯体和自我之间不存在可以感觉到的分离；(4)活生生的躯体展现出某种对于构成一个具体的人来说是必不可少的特性，包括：存在于世界上、躯体的意向性、原始意义、语境的构造、身体意象、姿势及其意义等。总而言之，在直接体验的感性层面，我就是我的躯体，躯体与自我是完全统一的[3]。

2.2 作为客体的身体

在一般情况下，就个体体验而言，躯体是一种“隐匿的存在”，无声无息进行着生理过程，大多是没有被自己意识或体验的。但在一些情况下，个体可以将自己的躯体作为理性反思的一个对象。生活中最常见的情形就是照镜子的时候，或者去求医时医生的直接观察，或是X光、CT、B超、内窥镜、各种化验的检测也引导一个人的注意力转向自己的躯体。在受人注视和检查的体验中，个体认识到对于其他人而言，“我”不过就是作为一个被他人认识或治疗的生物机体而已。“我”几乎就等于一个“客观化的躯体”。与活生生的躯体层面“我就是我的躯体，我生存于其中”的意识相比，这时意识对躯体的体验是：躯体是我的，又不是我的他者(other-than-me)。个体对躯体的这种他者(otherness)的理解会带来对躯体的一种异己感和神秘感。

2.3 病患中活生生的身体

这是从患者的角度体验到的躯体。从个体先于任何关于躯体的理性思考之前的直接体验而言，“疾病本质上是作为对于活生生的躯体的破坏而表现出来的”[4]。当一个人生病时，尤其是伴有疼痛的疾病时，它本身就变成了我们意识中的“主题”，而其他东西暂时都变成了“背景”而已。由于病患，身体机能的障碍，使得身体与周围世界相互作用的关系和躯体存在的习惯方式发生了巨大的变化。病患时躯体的机能受到损害，以前为所欲为的“我想……”的主体意向性受到限制，个体再不能不假思索地想做什么就做什么了，“我能不能……”是一个随时需要考虑的现实问题。个体对周围环境的感受和关系因病而发生改变，因病身体的意象也发生了沮丧的改变。如因为病卧在床或坐轮椅使得直立不能，因为服用激素体重剧增，因为化疗掉光头发，或因病丧失视觉等感官能力等都会诱发患者的无助感和依赖感。对于患者来说，病患对正常生活的节奏、生活习惯、个人风格、婚姻和家庭、社会角色、自尊、自主性和身体形象的破坏远远要比疾病对生物机体破坏的生物学意义重要得多。

2.4 病患中作为客体的身体

病患造成了个人注意力的转移，躯体本身变成了当下最突出的意识焦点和被仔细检查的对象，平时稍纵即逝的躯体客观化感觉此时被病患固着下来，功能失调的躯体被进一步理解为可以取样、分析、切割开、移植、换取部件的生理学物体，病患中躯体的客观化过程使患者经常伴随着与躯体的疏远感和异己性。病患中功能失常的躯体首先表现为执行自我意志的一种对抗的力量，躯体可能不仅不能正常完成自我意志行为，而且还可能妨碍或破坏主体意志行为，躯体的潜在意义在病患中得到彰显，最终自我意志可能无可奈何屈服或认同躯体的无力和无能。失能的躯体功能常使个体感到躯体摆脱了患者自我的控制，感到自我与躯体的分离，感到自我的脆弱性和对躯体的依赖性。病理切片、X光片、心电图等医学检查单都无形中提醒和引导着病患中的患者对自己躯体客观化加以关注的线索。学者们发现，在医学检查中，医患之间对话中的代词往往会发生微妙的变化，如患者逐渐用“这条腿……”、“这个乳房……”等非人称代词代替“我的……”等人称代词，反映了病患中自我对躯体的疏远感和客观化趋势。病患使个体明确地体验到那些平时没有意识到的生理结构和过程的隐蔽的“异己性存在”。图姆斯认为，一个人在经历过被他人作为一个“客体”来对待的这一过程之后，他就能切身体验到对于自己来说是主体，而对于他人来说则是客体的躯体二重性。正是因为作为一个主体的体验和作为一个客体的认识之间存在着这样一种质的分歧，所以临床上医患之间的分歧在所难免。病患中患者对自己躯体的体验具有一种近乎悖论的性质：我的躯体看似是别人的而不是我的；我拥有我的躯体，但病患的躯体却阻碍、对抗和破坏我的意志行为。

2.5 作为科学对象的身体

在医生经过训练的双眼的“注视”下，患者活生生的躯体“下降”为科学研究的对象。生理和病理过程被还原为一组实验室数据、指标、图像和切片，一个活生生的躯体被按照自然科学范畴被转换成解剖学、生理学和生化学的实体。现代医疗仪器设备使人体内部的生理结构和病理过程被看得更清，但并没有增进医生对生活世界中身体变化意义的理解。在躯体的科学化过程中，实际上是将躯体从那个人身上抽象出来，具体的人体被理解为一个普遍的人类躯体的一个例证而已。患者个人的具体的主观体验全部被纳入因果、本质与现象等理论的范畴之中来加以解释，最后只剩下了医学术语的声音。医生也是按照他用各种医疗设备看到的内部的躯体来解释临床症状及其考虑治疗方案，而患者则多从躯体的外表及其病患对自己日常生活的影响程度来考虑可接受的治疗方案，医患之间对躯体理解的这种重大区别对临床决策也具有很大的影响。

3 身体知觉的研究对临床工作的意义

躯体知觉的现象学分析不只是有助于揭示人类病患中复杂的人文性质，也有助于解释医护人员与患者之间对病患意义理解差异的原因，而且对如何改善临床医学中的非人性化和医患沟通不良的现象也具有很大的启发性。

3.1 医护人员需要高度关注患者身体体验的表达

胡塞尔指出，表达与意义是相互关联的概念。表达是个体向他人发出的一种赋予了某种意义的思想意向，它包含意义的意向(即赋予意义的作用过程)、意义的充实(即通过感性直观获得的主观感受)和意向的对象(即意指的东西)三种成分。梅洛-庞蒂进一步认为，身体是一个具有表达能力的主体[5]，而人类举手投足表达丰富意义的行为正是人区别于动物的特征之一。因此，医护人员需要更加关注患者身体知觉及其身体表达中蕴含的意义问题。例如躯体形式障碍是临床上非常常见而又常被误诊误治的神经症，原因就在于非心理专科的医生常被患者自述的各种各样的躯体症状所迷惑，而没有解读出患者身体知觉和躯体症状所表达的具体化的和当下化的心理社会意义[6]。事实上，医生对于患者“疾病状态”的诊断并不等同于患者本人的身体知觉的病患体验，而病患痛苦也并不等同于肉体的疼痛。疼痛是生物性的现象，而痛苦则是个体所感受到的精神苦楚。正是患者的生活经验和文化背景赋予了疼痛的意义，进而决定了疼痛是否包含痛苦，痛苦出现在理性层面，与患者知觉和理解病患的方式密切相关。图姆斯认为，那种不理解病患痛苦性质的医学治疗，不仅无法减轻患者的痛苦，反而其本身可能成了痛苦的原因。

3.2 尊重患者的人格也就要痛惜他的身体

对于医护人员来说，尊重患者人格这是一句谁都不会有疑义的职业伦理守则，可是在每天每次无数的医学检测检查和注射、手术等常规的治疗中，谁都没有觉得自己可能并没有真正尊重患者的人格，因为他们觉得身体是肉身，而人格是精神，我尊重你的精神，但我可以单方面地决定对你的身体使用不同的药物、决定手术的切口与手术方式，而且未必仔细考量了这些药物对身体健康的损害和对身体美感的破坏。例如在施行剖腹产和乳腺切除时没有顾忌手术切口的设计会对患者未来自我形象和自尊的消极影响[7]。在梅洛-庞蒂看来，身体是人行为的运行者，各种内外感知的体验者，人的社会心理和社会功能的承载者和朝向世界的媒介。“身体本身”就是投身于世界的活的主体，身体就是一个处身于世界之中的“前人格的”和“无人称的”(或匿名的)主体和自然的泛指的我。身体是自我实现的方式，身体之外并无自我，是身体在表现，是身体在说话。“意识就是通过身体以物体的方式的存在”[1]184。其实自然的主体和精神的主体并非两种不同的主体，而是奠基和延续的关系。因此，按照身体现象学的观点，检查身体时对患者隐私的保护，如何优化选择对身体损害最小的检查检测项目，如何制定对身体毒副作用最小的药物治疗方案和如何选择保留最大身体功能和维护身体美感的手术治疗方案都应纳入维护患者人格尊严的医学伦理的范围。

3.3 引导患者身体知觉意义的重述有助于减轻患者痛苦

有怎样的身体知觉？选择表达什么样的知觉？如何看待知觉的意义？因人而异。在现象学看来，知觉并不是纯生理或心理的，意向活动的同时也是意识的构造活动，这个构造活动是通过两个步骤实现的，一是“意义给予”，即自我把意识的基本结构通过意向活动投射出来，用以形成命名、解释和纳入对象的先验的认识共相框架；二是“意义实现”，即意识活动将感知到的表象与这种先验的共相结合起来构造成一种具有意义内容的认识对象。例如受中国传统中医文化影响的成年人患者常常将腰酸乏力等知觉叙述为“肾虚”的故事而导致对正常房事的恐惧，将多梦、入睡困难叙述为神经衰弱的睡眠障碍而导致过度治疗。事实证明，药物治疗对于上述这类非器质性障碍的疗效十分有限，而运用精神分析和叙事疗法，给予患者一种耐心的和令人信服的身体知觉的新解释往往可以收到事半功倍的良好效果。

笔者相信躯体现象学和病患意义的现象学分析将有助于我们增进人类病患本质的理解，在医患之间搭起了一座对话的桥梁。