MSCT对肾透明细胞癌及其Fuhrman分级的诊断价值

1.湖北省武汉大学人民医院肾内科(湖北 武汉 430060)

2.湖北省武汉大学人民医院心内科(湖北 武汉 430060)

3.湖北省武汉大学人民医院放射科(湖北 武汉 430060)

何德娇1 凌 娜2 汪伟伟3

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)为最常见的肾脏实性肿瘤(实性成分＞95%)，其中以透明细胞肾癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)最为常见(占75%～80%)[1]。CCRCC血供丰富，易发生出血、囊变、坏死等，虽然具有一定影像学特征，但在临床实际中仍易误诊为嫌色细胞癌(chromophobe cell carcinoma，CRCC)、嗜酸细胞腺瘤(oxyphilic adenoma，OA)、血管平滑肌脂肪瘤(renalangiomyolipoma，RAML)等非CCRCC，继而可能导致治疗不当[2]。同时，对于CCRCC而言，既往主要通过TNM分期评估病情进展情况，而Fuhrman分级也是判断恶性程度、预测临床预后的重要依据，但其临床重视程度不足。事实上，既往报道证实早期诊断CCRCC及判断Fuhrman分级对确定治疗方案及判断预后至关重要[3-4]。基于此，本研究主要分析多层螺旋CT(multislice CT，MSCT)对CCRCC与Fuhrman分级的诊断价值，以期为CCRCC的临床诊治及相关研究提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年7月至2018年6月我院经手术病理活检证实的67例RCC患者的完整诊治资料，其中男46例，女21例，年龄24～62(41.76±8.85)岁，体质量指数(body mass index，BMI)19～29(25.17±2.15)Kg/m2，病理证实CCRCC52例、非CCRCC15例，其中因腰腹痛、无痛性血尿等症状就诊者49例，余18例为体格检查发现。病例资料入选标准：(1)年龄≥19；(2)经手术病理活检证实，其中CCRCC确定Fuhrman病理分级；(3)取得手术病理结果前均配合MSCT检查，影像学资料清晰完整。排除标准：(1)确诊的其他肾脏疾病；(2)合并其他部位的恶性肿瘤；(3)MSCT检查前接受过药物或手术治疗；(4)对相关对比剂过敏；(5)合并影响呼吸循环系统的疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心室肥厚、心肌梗死、严重心律失常等。

1.2 MSCT检查 检查设备为Philips Brilliance 64排CT扫描仪，采用CT平扫+双期增强扫描模式。扫描范围为全肾，自膈上扫描并有序至腹主动脉分叉处。管电压120kV，管电流250～300mA，FOV 500mm，扫描层厚/层间距5mm，标准算法重建，重建矩阵512×512，重建图像层厚0.625mm，观察图像采用窗宽400HU，窗位50HU。增强时对比剂(优维显)用量80～100mL，注射速率3～4mL/s。注射对比剂后10s、30s及3min分别启动皮髓质期(采用对比剂智能跟踪触发技术)、实质期及延迟期增强扫描。

1.3 图像分析 (1)CCRCC、非CCRCC的鉴别诊断主要通过观察病灶的大小、单/多发、有无包膜及坏死、钙化、囊变情况，并依据病灶强化范围将其分为均匀强化、周边或分隔强化及不均匀强化。(2)Fuhrman病理分级以细胞核大小、核形及核仁情况为主要分级依据，分级程度与恶性程度呈正比[5]；对于诊断Fuhrman病理分级，除了上述指标，还需进一步观察肿瘤血管、肾周脂肪囊侵犯、淋巴结转移情况等，并于平扫、增强图像上分别测量病灶实性部分的CT值，测量的兴趣区范围为0.5～1cm2，且应当不包括坏死或囊变区。以上指标均由本院2名具备5年以上诊断经验的放射科医师于GE工作站采取盲法分析。

1.4 统计学方法 相关数据通过SPSS19.0统计学软件分析与处理，计数资料、计量资料分别采取率(%)、(χ-±s)表示，CCRCC与非CCRCC、Fuhrman分级Ⅰ级～Ⅱ级与Ⅲ级～Ⅳ患者的MSCT影像特征比较进行χ2检验，病灶大小、病灶CT值对比进行独立t值检验；MSCT对Fuhrman分级诊断和手术病理诊断结果比较采用Kappa一致性检验(Kappa值＞0.75则一致性好，介于0.40至0.75之间则一致性较好，＜0.40则一致性差)；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT诊断CCRCC的价值 手术病理活检结果证实CCRCC 52例(77.61%)；非CCRCC15例(22.39%)，包括CRCC7例、OA5例、RAML3例。MSCT正确诊断CCRCC47例，4例误诊为CRCC，1例误诊为OA，敏感度、特异度、准确率分别为90.38%、86.67%、89.55%。见表1。

2.2 CCRCC的MSCT影像特征与非CCRCC相比，CCRCC患者病灶明显大，有多发病灶、钙化、坏死、囊变、假包膜征象者占比显著高(P＜0.05)；非CCRCC以均匀强化为主，CCRCC多为不均匀强化或周边强化，二者强化方式比较有统计学差异(P＜0.05)。见表2，图1-4。

2.3 MSCT诊断Fuhrman分级的价值 手术病理活检结果显示Fuhrman分级Ⅰ级9例、Ⅱ级25例、Ⅲ级14例、Ⅳ级4例，以此为标准，MSCT判断Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的准确率分别为88.89%、88.00%、92.86%、75.00%，总诊断准确率为88.46%，其余6例诊断Fuhrman分级过高或过低，Kappa值为0.827(P＜0.05)，认为MSCT诊断Fuhrman分级与手术病理诊断结果一致性较好。见表3。

表1 MSCT诊断CCRCC与手术病理诊断结果比较(n)

表2 CCRCC、非CCRCC的MSCT影像特征比较，n(%)]

表2 CCRCC、非CCRCC的MSCT影像特征比较，n(%)]

组别 例数 病灶大小 多发病灶 钙化 坏死 囊变 假包膜 强化方式(cm2) 均匀强化 周边强化 不均匀强化CCRCC 52 19.36±3.26 32(61.54) 22(42.31) 35(67.31) 40(76.92) 15(32.69) 7(13.46) 15(28.85) 30(57.69)非CCRCC 15 11.52±2.77 3(20.00) 2(13.33) 3(20.00) 6(40.00) 1(6.67) 10(66.67) 0(0.00) 5(33.33)t/χ2值 8.463 8.051 4.251 10.613 7.375 4.013 18.638 P值 0.000 0.005 0.039 0.001 0.007 0.045 0.000

表3 MSCT诊断Fuhrman分级与手术病理诊断结果比较(n)

表4 不同Fuhrman分级患者MSCT影像特征比较[n(%)]

表5 不同Fuhrman分级患者病灶CT值比较(s，HU)

表5 不同Fuhrman分级患者病灶CT值比较(s，HU)

Ⅰ～Ⅱ级 34 35.79±8.82 16.22±3.10 47.86±11.42 50.41±10.75Ⅲ～Ⅳ级 28 33.66±7.34 -12.11±2.08 26.96±6.50 29.12±6.13 t值 1.019 41.279 8.597 9.300 P值 0.312 0.000 0.000 0.000images/BZ_97_236_1193_1590_1255.png

2.4 Fuhrman分级与MSCT影像特征的关系 与Fuhrman分级Ⅰ～Ⅱ级比较，Ⅲ～Ⅳ级患者中有钙化、坏死、囊变、假包膜、肿瘤血管、瘤周脂肪囊侵犯及淋巴结转移征象者占比显著高(P＜0.05)；皮髓质期、实质期及延迟期强化CT值显著高(P＜0.05)。见表4-5，图5-7。

3 讨 论

CCRCC是RCC最常见的一种，临床发病隐匿，可仅表现为腰痛、轻度血尿等，早期甚至无任何不适症状。而对于CCRCC患者而言，获得理想预后的前提是尽早获得明确诊断，并准确判断病理分期以指导临床针对性治疗。通过手术进行病理检查是确诊CCRCC及明确Fuhrman病理分级的金标准，但在临床实际中，由于操作繁琐，具有创伤性，临床应用受限制；加之部分患者身体各项功能无法耐受手术或一再推迟手术，导致病情延误而失去最佳治疗机会[6]。因此，寻找简单易行、创伤性小、操作快捷、适应人群广的诊断方式具有重要意义，而影像学手段无疑成为重要考虑工具。MSCT由于具备良好的对比率、分辨率，且可显示病灶的动态增强情况，现已广泛应用于RCC的临床诊断。如刘运练[7]等的报道显示乳头状肾细胞癌、CRCC、OA、RAML等具有特定的影像学特征，如乳头状肾细胞癌病灶组织大部分呈乳头状结构，起源于近曲小管或远曲小管；CRCC好发于肾髓质，与周围组织界限清晰，常常仅可见压迫征象；OA具有高特异度的节段性强化反转征象；RAML以女性多见，关键在于检出瘤内脂肪等，掌握其特征性MSCT表现有助于与CCRCC鉴别。朱晓红[8]等的报道显示RAML、CRCC患者病灶平扫CT值分别为(51.61±13.42)HU、(38.29±6.46)HU，增强扫描皮质期病灶与对侧正常肾皮质CT值比值为(0.67±0.13)、(0.98±0.25)，均呈现显著差异，可作为鉴别依据。

一方面，本研究分析了CCRCC患者的MSCT表现及其对CCRCC的临床诊断价值，发现与手术病理活检结果相比，MSCT正确诊断CCRCC 47例，敏感度、特异度、准确率分别为90.38%、86.67%、89.55%，提示MSCT可有效鉴别CCRCC与非CCRCC，与上述报道一致。其中CCRCC患者病灶明显较非CCRCC大，有多发病灶、钙化、坏死、囊变、假包膜征象者占比显著较非CCRCC高，且非CCRCC以均匀强化为主，CCRCC多为不均匀强化或周边强化，与姚文君[9]、吴娟[10]等的MSCT表现大体一致。分析原因为CCRCC的恶性程度较非CCRCC高，肿瘤生长旺盛，故内部血管生成通常难以满足肿瘤的生长，故更易出现钙化、坏死、囊变，并表现为不均匀强化[11]，而MSCT对此类征象能够全面、清晰的显示。

另一方面，本研究分析了MSCT对Fuhrman分级的临床诊断价值，发现MSCT诊断Fuhrman分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的准确率分别为88.89%、88.00%、92.86%、75.00%，总诊断准确率为88.46%，Kappa值为0.827，提示MSCT诊断Fuhrman分级与手术病理诊断一致性较好。舒俊[12]等的报道显示低级别组(Fuhrman分级Ⅰ～Ⅱ级)囊性肾癌的发生率高于高级别组(Fuhrman分级Ⅲ～Ⅳ级)，肾周脂肪囊侵犯、肿瘤血管、淋巴结转移、肾静脉癌栓、钙化、坏死发生率低于低级别组。李猛[13]等通过Spearman相关分析发现，平扫CT值、高强化区髓质期CT值、低强化区皮质期CT值均与Fuhrman分级负相关，而皮质期肾皮质强化CT值与病灶高强化区的差值、髓质期肾皮质强化CT值与病灶高强化区的差值与Fuhrman分级正相关。杨保智[14]等的分析显示，MSCT皮质期强化参数预测高Fuhrman分级CCRCC的敏感性为0.82，特异性为0.91。本研究中，与Fuhrman分级Ⅰ～Ⅱ级比较，Ⅲ～Ⅳ级患者中有钙化、坏死、囊变、假包膜、肿瘤血管、瘤周脂肪囊侵犯及淋巴结转移征象者占比显著高，皮髓质期、实质期及延迟期强化CT值显著高，与上述报道类似，均表明MSCT可提高Fuhrman分级诊断准确性，且钙化、坏死、肾周脂肪囊侵犯、肿瘤血管、淋巴结转移及动态增强情况均可作为判断依据，而CT能够对微小钙化、肿瘤血管、肾周围及远处淋巴结累及程度进行评估，特别是随着MSCT的改进，采用薄层厚、窄间距可有效提高相关征象检出率。

基于以上分析，我们认为MSCT对CCRCC及其Fuhrman分级的诊断价值较高，可作为临床诊断及筛查的重要工具。但需注意的是，MSCT平扫及增强CT值可能受到患者BMI、心脏和肾功能及对比剂浓度、流速等的影响，这可能也是本研究中4例CCRCC误诊为CRCC，1例误诊为OA及6例Fuhrman分级诊断过高或过低的原因，故单纯依赖于MSCT来诊断CCRCC或Fuhrman分级的准确性有待进一步验证。