人工流产术后应用宫内节育器的研究进展

周朝霞，杨琴

(重庆市涪陵中心医院妇产科，重庆408000)

意外妊娠后人工流产是有效的妊娠终止手段，现已被临床广泛使用。人工流产包括手术流产及药物流产两种，负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术、药物流产均是主要的人工流产手段[1]。我国的人工流产率居高不下，其中超过50%行人工流产手术者属于重复流产[2]。在人工流产术后，多数患者会主动要求放置宫内节育器来有效避孕，宫内节育器放置率高达73.5%～83.7%[3]。研究证实，育龄期使用宫内节育器是一种安全、经济、简便、有效的避孕手段，在放置宫内节育器后若有生育需求，将其取出并不会影响正常生育[4]。美国妇产科学会发布了放置宫内节育器的操作指南，该指南中提到，宫内放置节育器是除人工结扎、避孕套、避孕药等避孕手段之外最为长效且具有可逆性的避孕手段，并适用于各年龄段，且避孕效果与永久性避孕相当[5]。干扰受精卵着床是宫内节育器的主要避孕原理，宫内节育器放置后使宫腔自然环境改变，通过影响受精卵发育，对抗囊胚着床的耐受与免疫，促囊胚崩解速度加快，从而产生免疫抗着床的效果[6]。宫内节育器现已成为国内育龄女性的重要避孕方法，宫内节育器避孕占全部避孕的80%以上[7]。虽然目前关于人工流产手术实施后即刻放置宫内节育器的相关研究较多，但节育器的具体干预操作、使用类型、使用安全性等差异较大，各研究评价的指标尚未统一，得到的结果也存在较大差异，还需进一步探索[8]。现就人工流产术后即刻放置宫内节育器的情况进行综述。

1 人工流产术后使用宫内节育器的必要性

女性避孕失败后，人工流产是主要的补救措施。目前，人工流产手术后即刻放置合适的宫内节育器是主要的避孕手段，能够降低术后非意愿妊娠率和二次人工流产手术率，对提高患者生活质量有一定价值[9]。放置宫内节育器可以长效避孕，具有安全、简单、经济、方便等优点，随着人工流产手术的增加，人工流产术后的安全避孕也备受临床重视[10]。

研究发现，人工流产手术后，卵巢约在2周内恢复正常排卵，有超过50%患者在术后3周左右已恢复正常妊娠功能，近15%患者在人工流产术后不足2周已经开始性生活，正常排卵功能恢复与术后早期性生活均是导致再次妊娠、重复人工流产的主要原因[11-12]。在人工流产术后第1次月经来潮前，近半数患者可能存在因非意愿妊娠带来的人工流产风险，多数患者在初次人工流产术后未能及时采取有效的避孕措施，常导致重复流产，对身心健康均造成严重影响[13]。故对于多数接受人工流产手术且近期内无生育意愿女性，多建议术后即刻选择合适宫内节育器放置。人工流产术后，宫颈口松弛度理想，且宫颈形态清楚，此时放置宫内节育器成功率更高，此时子宫内膜均匀性好，对节育器的放置无明显排斥反应，可以免除节育器二次置入带来的痛苦[14]。周斯娜和胡玉博[15]研究中，在排除一系列手术及宫内节育器放置禁忌证后为A组(200例)人工流产患者术后即刻放置宫内节育器，而B组(200例)人工流产患者则在术后6个月再选择放置合适的宫内节育器，结果显示A组患者在术后6个月内无再次妊娠发生，而B组患者在术后6个月内有5例出现再次妊娠，可见即刻放置宫内节育器对减少人工流产术后非意愿妊娠发生的重要价值。该研究结果也提示，在未来的临床工作中，若要减少人工流产的发生，应在人工流产术后即刻放置宫内节育器，但宫内节育器的放置也需要得到患者及其家属的同意，不可擅自使用。

2 宫内节育器主要类型

2.1曼月乐 曼月乐即左炔诺孕酮宫内节育系统，是临床使用最多的传统宫内节育器，避孕、非器质性疾病导致的月经量过多等均是其主要适应证，左炔诺孕酮是该节育器的主要成分[16]。曼月乐属于宫内给药系统，白色至类白色桶状是该系统的药物核心，其中含左炔诺孕酮52 mg/个，外罩多为不透明膜，架在T状体纵臂上方，T状体纵臂的一端有小环，另一端有两水平臂，在使用时将纵臂置于放置器顶端的放置管中[17]。曼月乐在宫腔内放置的有效时间为5年，在体内的溶解速率开始时约为20 μg/d，使用5年后约降至10 μg/d，使用时限内系统的平均溶解速率接近14 μg/d，若严格参照说明书将系统放置在正确的位置，1年内失败率仅为0.2%，而系统使用期限内(5年)失败率累计约为0.7%，近期失败率和远期失败率均较低，应用价值较高[18]。黄凌云[19]研究显示，观察组(人工流产术后即刻放置曼月乐)与对照组(人工流产术后月经第4～7天放置曼月乐)的妊娠率、续用率、脱环率比较差异无统计学意义，但曼月乐可能带来较高的闭经率、乳涨率、异常出血率、面部痤疮发生率。研究发现，曼月乐放置后，多数患者会出现月经模式改变，包括出血时间延长、不规则出血、月经稀发等，少部分女性在性生活时，配偶可以感觉到尾丝的存在，对其性生活质量有一定影响[20-21]。曼月乐的使用并非适合全部患者，对于具有下列情况者则禁用：怀疑或已知妊娠、盆腔炎、下生殖道感染、子宫内膜炎、既往3个月内有感染性流产史、宫颈炎、宫颈发育异常、宫颈或子宫恶性病变等[22]。在曼月乐使用前需明确其禁忌证与适应证，以减少放置后不良情况的发生。

2.2吉妮环 吉妮环是一种新型宫内节育器，目前临床上常用的吉妮环包括吉妮致美与吉妮柔适。吉妮环主要由6个进口高纯度铜套及一根200号聚丙烯手术线组成，第一与第六个铜套主要是避免环脱落，起固定作用。吉妮环的每个铜套直径为212 mm、长度为5 mm，丝线顶端均有小结，通过专门放置器置入宫底肌层约1 cm处，系统的套筒悬挂于宫腔，通过持续释放铜离子发挥避孕功效。但吉妮致美与吉妮柔适之间也有一定不同，如吉妮致美铜套内含有吲哚美辛硅橡胶，这些成分可通过特别系统缓慢且匀速地释放[23-24]。吉妮环摒弃了传统宫内节育器的支架结构，大大减少了节育器置入期间对子宫的刺激，更具活性，可以随子宫形态而变化，置入后的体感舒适度更高；其次，吉妮环均为固定式放置，脱落率较传统宫内节育器更低，且在宫腔内并不会占较大空间，故排异反应也相对减少；发展至今，吉妮环已经过多次改进，改进后的吉妮环尾丝更加柔韧、纤细，既方便取出，又不会对性生活产生影响[25-26]。

多数育龄期女性均有不同程度的子宫腺肌病、原发性痛经等疾病，这些患者月经来潮时产生的疼痛感严重影响其生活与工作，因其有生育要求，加之疾病本身的特殊性，即便接受手术治疗也无法有效根治，放置吉妮环是这类人群极佳的选择，特别是吉妮致美在大大缓解痛经的同时还能发挥极佳的避孕效果，极具优势[27-28]。陈永峰等[29]比较了活性元宫环、爱母环与吉妮环的宫内放置效果，结果显示，吉妮环累计1年的妊娠率、脱落率、续用率均高于活性元宫环与爱母环。可见吉妮环较其他传统宫内节育器具有脱落率低、续用率高、不良反应少等优点，在人工流产术后即刻放置宫内节育器的选择中更具优势。但需要注意吉妮环置入深度应恰当。

2.3活性γ型 活性γ型宫内节育器是我国自主研发的含铜含吲哚美辛的宫内节育器，这种宫内节育器的支架两端均含有吲哚美辛25 mg，吲哚美辛的使用旨在改善经期出血及疼痛等[30]。活性γ型宫内节育器经国家中医药管理局审核批准后正式生产并在全国各地推广使用，现已广泛用于人工流产术后即刻避孕及其他有避孕意愿的育龄期女性，截至目前已成为主要的、安全的且使用价值高的宫内节育器。

传统节育器的制作基本上均使用不锈钢丝等材料，系统中间段放置一块含有对应药物的硅橡胶，这种设计可能会影响使用的舒适感及性生活。为了改变这种传统宫内节育器放置的局限，临床设计了一种活性γ型宫内节育器，主要由内层记忆合金钢丝支架、中间铜螺圈层、外层不锈钢弹簧圈丝及含药硅橡胶四部分所构成，将其置入宫腔后，节育器可利用记忆合金丝复原功能，与人体体温匹配，并恢复至原有的正常状态，活性γ型宫内节育器使用操作方便，在放置时、放置后均不会出现明显不适感或疼痛[31-32]。石亚利等[33]比较了吉妮致美、活性γ型宫内节育器、带铜宫内节育器、曼月乐在人工流产术后即刻放置的效果，结果显示，4种宫内节育器的使用均安全可行，但吉妮致美与活性γ型宫内节育器能有效改善痛经、缩短月经时间。宫内节育器的使用需要根据患者具体情况(如病情、适应证与禁忌证)进行选择，以提高宫内节育器使用的安全性。

3 人工流产术后即刻放置宫内节育器的安全性

宫内节育器使用的安全性主要包括置入安全性与取出安全性，无论是何种宫内节育器的使用，在放置或取出时均存在可能的并发症风险，尽量避免这些风险的存在是提高宫内节育器使用安全性的关键。

国外已有研究发现，不同铜表面积宫内节育器的带器妊娠率各异[34]。归纳分析不同铜表面积宫内节育器的带器妊娠率发现，随着铜表面积的增加，异位妊娠率与带器妊娠率均下降[35]。由于铜生物毒性大，抗生育作用强，故随着宫内节育器铜表面积的增加，带器妊娠率降低，避孕效果更好[36]。但目前国内多数相关研究均未发现宫内节育器铜表面积对带器妊娠率的影响，带器妊娠率除了受铜表面积的影响外，铜的负载方式及吲哚美辛等对铜含量及释放速率的影响均可能影响避孕效果，故铜表面积是否影响带器妊娠率还有待研究[37-39]。

月经量变化是宫内节育器放置后最常见的不良反应，已有研究发现，宫内节育器的铜表面积不仅影响带器妊娠率，还可能增加不良反应的发生率，降低宫内节育器使用的安全性[40]。吴尚纯等[41]观察宫内节育器不同铜表面积对月经血量的影响，使用定量检测的方法对TCu380 A、TCu220 C两种不同铜表面积宫内节育器放置1、3、6、12周时的月经量，结果显示，两种宫内节育器在放置后的平均月经量与月经天数比较差异均无统计学意义，可见随着宫内节育器铜表面积的增加并不会导致月经量增加，故部分患者月经量增加可能与其他原因有关，还应进一步研究。除上述宫内节育器使用可能带来的安全性问题外，放置宫内节育器后的生育安全性也备受临床关注，与宫内节育器使用相关的生育安全性涉及带器继续妊娠母婴安全及宫内节育器取出后短期妊娠情况，但已有研究证实，这些安全性问题均是放置宫内节育器的方法本身存在的安全性，通常与产品的使用安全性无关[42-43]。

4 小 结

人工流产术后即刻放置宫内节育器是方便、经济、有效避孕的重要手段，有利于减少人工流产术后非意愿妊娠的发生，可有效减少重复流产的发生，避孕效果可靠，依从性好，还具有缓解盆腔炎、阴道出血等作用，是一种优质的避孕手段。目前，宫内节育器种类较多，使用的优势与局限也各异，尚未发生宫内节育器使用所致的严重不良反应与并发症，但不能忽视可能存在的安全隐患，为人工流产术后患者即刻放置宫内节育器时，仍需要结合患者具体情况评估适应证与禁忌证，以提高宫内节育器放置的安全性。