刘小凡教授治疗小儿上气道咳嗽综合征医案举隅

胡 鑫，刘小凡，田金娜

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 620000)

上气道咳嗽综合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是指由上气道疾病引起的，以慢性咳嗽为主要表现的综合征[1]，包括各种过敏性或者非过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性咽炎、鼻息肉及咽喉部疾病等上气道疾病，误诊率可高达45%[2]，其在慢性咳嗽常见病因中发病率仅次于咳嗽变异性哮喘，位居第二位[3]。近年来随着全球气候变化、空气污染以及生活方式的改变，其发病呈明显上升趋势。现代医学研究[4]认为UACS的发病机制尚不明确，主要是由于鼻部疾病引起鼻部分泌物增多，分泌物从鼻后孔倒流至咽喉部、声门或气管，进而导致慢性咳嗽。现代医学治疗主要分为病因治疗和经验性治疗。中医药治疗则根据祖国医学辨证施治的原则，审证求因，分析其病机，在主方基础上加减化裁，主症与次症兼顾，治疗效果确切。刘小凡教授为成都中医药大学博士生导师、四川省名老中医，中医理论知识深厚，儿科临床经验丰富，通过自身40余年临床经验的积累，创立了上咳方治疗该病，取得了良好的临床疗效。现就刘小凡教授治疗该病的一则病案进行分析总结，并探讨其临证经验，进行总结，以便学习。

1 典型病案

患儿白某，6岁，女，2019年4月23日初诊。患儿因间断性咳嗽1月余就诊。其母诉，患儿1月前因受凉后出现阵发性咳嗽，伴恶寒发热，口服中药后现无恶寒发热，但仍咳嗽，咳嗽呈阵发性，以晨起及睡前时咳嗽较频繁，咳嗽时喉间可闻及痰声，咯不出，伴打喷嚏、鼻塞，偶有黄白色鼻涕，夜间冷汗较多(易湿衣)，纳眠可，大便稍干，小便正常，舌质淡红，苔薄黄，舌质润，脉数。查体：鼻甲肥大，鼻黏膜稍苍白，鼻腔内可见干黄色分泌物，咽部深红，可见黄白色黏液样附着物，扁桃体无明显肿大，双肺呼吸音未闻及明显干湿罗音。既往有过敏性鼻炎病史。西医诊断为上气道咳嗽综合征，中医诊断为咳嗽，辨证为风痰郁热证，治以疏风散热、宣肺止咳、通窍化痰，予以上咳方加减治疗。组方：蜜麻黄绒5 g、辛夷10 g、夏枯全草10 g、炒栀子10 g、酒黄芩10 g、白芷5 g、前胡10 g、蜜紫菀10 g、炒莱菔子15 g、建曲10 g、酒川芎5 g、白茅根20 g、生甘草3 g、盐泽泻10 g、苦杏仁10 g、隔山撬10 g。4剂水煎服，每天1剂，饭后半小时温服，每次70 mL左右，并配合使用鼻部生理盐水清理鼻腔，每次1～2喷，每天3～4次。5月9日二诊，患儿咳嗽次数已明显减少，咽部痰量减少，但晨起仍有打喷嚏、鼻塞等不适，晚上出汗减少，纳眠尚可，小便大致正常，大便稍干，舌质淡红，苔薄白，脉数。查体：双侧上鼻甲仍肥大，鼻黏膜稍苍白，鼻腔内可见少量分泌物，咽部淡红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清。在上方基础上去盐泽泻、苦杏仁，加牵牛子。与此方6剂后未见明显咳嗽等不适，后仍使用鼻部生理盐水清理鼻腔1周。

按：患儿曾患过敏性鼻炎，此病是引起上气道咳嗽综合征的主要病因之一。患儿年龄尚小，肺气不足，易外受风寒之邪，风寒之邪郁于机表，卫气不得宣发，则肌腠不得温煦，故出现恶寒发热；服用解表之类中药后，恶寒发热已解，患儿“阳常有余，阴常不足”，寒邪易随体质从热化，表寒之邪入里化热，但表邪仍未散尽，故可见鼻痒打喷嚏，鼻塞不通等不适；风热犯肺，肺失宣降，则鼻窍宣通不利，痰湿不化不出，故而内生，风热痰阻，故鼻腔内可见黄白色分泌物；睡觉时平躺，引起体位改变，鼻腔分泌物增多，通过鼻后孔向咽部倒流，刺激咽喉部引起咳嗽，肺气宣发不力，气不化津，鼻腔分泌物不能排出，只能随体位倒流，刺激咽喉，故尤以晨起及晚上睡前咳嗽较多，加之肺气闭郁、肺气上逆亦发为咳嗽；痰热互结，郁阻于咽喉，故咽后壁可见淡黄色黏性分泌物，故见咽部深红；痰热互结，故可见舌红、苔薄黄；热迫血行，则可见脉数。综上分析，四诊合参，辨证为风痰郁热证。患儿夜间冷汗多，蜀地多阴冷潮湿，故加少许清热利湿、宣畅气机之品，处方予以上咳方加盐泽泻、苦杏仁、隔山撬。二诊时咳嗽次数已明显减少，鼻部症状也明显缓解，大便稍干，加用牵牛子利湿祛痰通便，二诊时巩固治疗，整体调理使邪去正复而病愈。

2 辨证论治，自拟验方

上气道咳嗽综合征归属祖国医学“久咳”“风咳”“鼻窒”“喉咳”等范畴，属于肺系疾病。刘小凡教授通过40余年的临证经验总结出上咳方，由辛夷、蜜麻黄绒、酒川芎、白芷、白茅根、夏枯全草、炒栀子、酒黄芩、前胡、蜜紫菀、建曲、炒莱菔子、生甘草等组成，主要针对上气道咳嗽综合征的风-热-痰-瘀合而致病而设。方中蜜麻黄绒较麻黄轻清上浮，善于开宣肺部之气，是治疗外感第一要药，在此方中有解表之功，但实则更为开宣肺气，略有散寒之效，但更为去除邪气。辛夷味辛性温，辛温能发散表邪，质轻芳香煎煮能上窜至头目，驱逐阳分的风邪，辛夷不仅入肺经，也入胃经，不仅善于祛散肺部风邪，宣通九窍，而且能升发胃中清阳，以养诸窍。方以麻黄、辛夷为君，宣通肺鼻之气，使风热之邪从表而散，兼有祛风通窍之功；炒栀子善清三焦之湿热，黄芩善清泻肺火及上焦实热，夏枯全草善清热泻火，三物均性寒，有制约麻黄、辛夷之温性的作用，从而使本方呈现辛凉之性，是为臣药，共奏清肺热之功；白芷祛风解表，宣通鼻窍，均为治鼻之要药，佐以蜜紫菀、前胡祛痰降气、疏散风热，炒莱菔子消食化痰，下气平喘，建曲和胃健脾；酌加川芎活血化瘀、白茅根活血行气祛风，既有治风先治血之意，又有活血行瘀之效。全方表里同治，上下共清，共奏疏风散热、通窍宣肺之效，使风、热、痰、瘀等邪尽去，肺复宣发肃降之气，鼻咽通利，则咳嗽自除。

3 分析总结，窥其经验

我国儿科鼻祖钱乙在《小儿药证直诀》中阐述小儿病诚实难也，因此治疗儿童疾病需四诊合参，尤重望诊。上气道咳嗽综合征患者往往以咳嗽为主诉就诊，较少提及鼻部、咽喉部症状，过多关注咳嗽本身[5]，故望诊、查体显得尤为重要。有些患者鼻咽部症状较明显，但有些患者的鼻咽部症状常隐匿不显，故望诊查体获得相关临床症状及体征尤为重要，不仅能帮助临床医生辨证论治，更能减少误治、延治的概率。其次审证求因是治疗的根本，本病主要与风、热、痰、瘀有关，尤其着重对痰、瘀的治疗。小儿形气未充，肺脏娇嫩，肺上通鼻窍，外合皮毛，咽喉为肺之门户，而风邪为外邪之首，小儿肺系疾病多因感受风邪而起；小儿为纯阳之体，不论是外感风寒还是风热，在表不解者，皆会入里化热，风热上冲于肺，摇钟而鸣，发为咳嗽。当邪气犯肺时，肺失宣发肃降，水液代谢失调，津液停聚，则为痰湿；加之小儿年幼，脾常不足，饮食不节，聚湿生痰，上责于肺，发为咳嗽；再者四川地处盆地，气候潮湿，久居阴冷潮湿之地，同气相求，更易招惹湿邪；故治此病，尤重祛痰开窍。小儿形气未充，脏腑娇嫩，鼻腔狭窄，鼻部毛细血管脆弱，邪热炽盛，热迫血行，加之小儿常有挖鼻的习惯，鼻络易于受损，瘀结于内，易致鼻部出血。鼻部分泌物反复倒流进入咽喉，刺激鼻部及咽喉部黏膜，致其充血水肿，故在其中加入少量活血行气之药，效果甚佳。最后明确病位是治疗基石。刘小凡教授认为治疗本病主要应从肺-咽-鼻同治[6]的理论层面分析。首先在解剖上，肺、鼻、咽同属肺系，鼻咽部的疾病往下往往传导到肺部，而肺部的疾病往往也能影响到鼻咽部，肺与鼻咽不仅在解剖上相通，而且在经络上也通过手阳明大肠经相关连；其次肺、鼻、咽在生理病理上相互关联，在生理上，如《灵枢·脉度》所言：“肺气通于鼻也，肺和则鼻能知香臭矣。”肺鼻咽同属肺系，肺与鼻咽的功能正常的发挥，均赖以肺气宣发肃降功能的协调作用；在病理上，肺病多伤及于鼻[7]，当肺气痹阻，宣发肃降功能失常，则易出现鼻窍不利之鼻塞、鼻涕；当肺气虚弱，则卫表不固，鼻窍易受外邪侵袭出现打喷嚏等症状；或肺阴亏少，鼻窍失于润养，则可见鼻干、鼻出血等症状，另一方面，鼻部的不适也能影响肺，引起肺病。鼻居于人体的头面部，是清窍之官，属于肺系，与心肺相通，若鼻病势必影响肺病，此之谓“上病则下不利也”。鼻窍阻塞，则肺气宣发不得，则易发为感冒等症；鼻部分泌物向下滴入刺激咽喉，咽喉不利则发为咳嗽，或鼻部分泌物继续向下流入气管，引起痰浊阻肺，肺气不利，肺气上逆发为咳。故临床上治疗此病时，无论患儿是以咳嗽为主症或者是以打喷嚏、流涕等鼻部症状为主症就诊时，无论是单一以治肺病为主，还是以治鼻咽部疾病为主，当以肺-咽-鼻同治效果最佳。即使到了此病的中后期，鼻部症状已基本治愈，仍要兼顾鼻部的治疗。

4 结语

传统中医药对上气道咳嗽综合征的防治已有悠久的历史、丰富的理论基础。刘小凡教授认为本病主要与风、热、痰、瘀有关，并从肺-鼻-咽同治出发，通过40余年的临床经验总结出上咳方对于上气道咳嗽综合征具有良好的疗效，经众多临床患者服用后显示其具有疗效确切、副反应少等优点，现已在我院制成糖浆，进一步提高患儿的依从性，其效更佳。