郑文彬综合治疗老年功能性便秘临床经验

黄思佳，郑文彬

(福建中医药大学附属人民医院 肛肠二科，福建 福州 350004)

功能性便秘(简称FC)是一种常见的非器质性胃肠道疾病。流行病学调查表明，FC发病人群中老年人的发病率呈逐年上升趋势，其发病机制目前尚未达成统一认识，普遍认为可能存在多种因素的共同影响[1]。老年FC的临床表现多有不同，这也为疾病的诊断和治疗带来较大难度，临床诊治往往易陷入舍本逐末的误区。郑文彬系福建中医药大学附属人民医院主任医师，师承全国名老中医陈民藩教授，从事肛肠专业多年，治疗老年FC主张着眼于发病的内在机理，因证立方，综合治疗，取得良好疗效，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

便秘在中医学中又称为“秘结”“脾约”“阳结”等。该病的发病原因包括饮食无度、起居失调、情志所伤、外邪侵袭、先天不足、脏腑虚弱等，病位在大肠，主要发病机理为阴寒凝结、气机郁滞、燥热内结、脏腑功能失调、气血阴阳虚损等引起大肠传导功能失调[2]。

老年人脏腑功能渐衰的特殊生理规律决定了阴虚是便秘发病的内在根源。《内经》云：“年四十，则阴气自半，起居衰矣……年六十，则阴痿，气大衰，九窍不利，下虚而上实，涕泣俱出矣。”由此可见，随着年龄的增长，人体脏腑机能逐渐减退，阴阳气血，日渐虚衰，尤以阴虚为主。明朝张介宾在《景岳全书·秘结》中亦提到：“老人之便结者，大都为血燥。此因人年四十而阴气自半，为阴虚之渐也，且愈老愈衰，阴血日耗，无以为继，则多致干结之症。”老年人本为阴液渐亏之体，加之年高而脏腑功能减退，无力化生阴液，故阴愈不足；津伤液耗之下，大肠失于濡润，糟粕燥结不行，则发为便秘。更兼饮食不适、起居无常，或滥用峻下之品伤阴者。长此以往，则阴液枯涸，无水行舟，粪便更是难以得下。故郑文彬治疗老年FC多从其阴常不足病理特点出发，于增液汤中化裁新方，增液行舟，使肠润而便下，证之临床，颇见成效。

2 选方思路

2.1 滋阴增液

三仁增液汤是郑老师根据《温病条辨》中记载的增液汤原方[3]加味而成。增液汤为吴鞠通增水行舟之代表方，用于阳明温病日久、液涸肠燥致大便秘结者，有养阴增液润下之功。郑老师认为老年FC乃因年高而阴液渐亏，加之脏腑功能衰退，化生无源，久而津亏液涸所致，故以养阴增液为治疗大法，沿用增液汤原方三味，以玄参为君，甘苦咸寒，上滋肺胃阴津以制虚火，下壮肾中真阴以润肠燥；臣以生地、麦冬，生地性甘苦寒，滋阴生津；麦门冬甘苦微寒，养阴润燥，益胃生津；三药合用，大补阴液，意在寓泻于补，滋阴增液以濡养大肠，解无水舟停之患。

2.2 润下通便

《内经》云：“六腑者，传化物而不藏也，故曰实而不能满。”六腑主司受盛、传化水谷，具有通降下行的生理特点，尤以大肠为甚。大肠失于通降，则糟粕不行，燥结于内。故郑老师治疗老年FC也注重调畅大肠的通降功能。火麻仁性甘而平，滋阴补虚，润燥滑肠；瓜蒌仁甘寒，郁李仁甘平，甘缓润下，助麻仁增强润肠通便之功；三仁合用，润肠缓泻，助大肠通利，下行糟粕。且郑老师认为，老年FC本属阴虚，不可予苦寒泻下之品峻泻，更伐津液，三仁药性和缓，润肠而无伤阴之虞，故亦为臣药。

2.3 疏通气机

《血证论》中提到：“气行水亦行”，说明了气对津液的推动作用。气的运动变化是机体内津液运转的动力根源，气的升降出入运动正常，则推动津液循三焦通道有序运行，输布周身，使之充分发挥濡养脏腑、充盈血脉、排泄糟粕等作用[4]。因此，郑老师常于三仁增液汤中佐以理气之品，如陈皮、枳壳等，疏通气机，使滋而不滞，推动津液在体内进行正常输布、排泄运动。

2.4 健脾益肾

脏腑功能渐衰是老年人特殊的生理规律，也是老年疾病形成的重要病理基础，其中，又以脾、肾二脏虚衰为主[5]。脾为后天之本，后天水谷之精微的生成和输布都依赖于脾的运化功能，脾气健运，则能够源源不断地为机体化生气、血、津液等物质。肾为先天之本，主藏精和调节水液、主开阖而司二便。肾阴充沛，精血充足，则为维持人体生长发育、脏腑功能及水液代谢活动提供充足的物质基础。故郑老师在治疗老年FC时，根据其特殊的体质特点，常在三仁增液汤的基础上配伍健脾益气、补肾益精之品，如山药、白术、桑椹子、何首乌等。

3 综合治疗

老年人FC病程较长，患者就诊时往往存在焦虑、紧张、不信任等情绪，故郑老师治疗时除采用中医中药治疗外，也主张从生理、心理等多个方面进行干预，综合治疗。

3.1 生物反馈疗法

生物反馈疗法是指利用特殊仪器将电生理讯息转变为大脑可视、可懂的信号，借此引导患者进行自主排便训练和功能锻炼的一种行为训练方法。其原理是利用声音和影像的反复刺激，影响大脑皮质层、下丘脑的感觉传导机制，从而建立新的生物反馈通路，促使患者能够自主、协调地运用肛周肌群，完成正常的排便行为[6]。随着生物反馈疗法的逐渐普及，越来越多临床研究发现，与采用单一手段治疗功能性便秘相比，结合生物反馈治疗更加有助于缓解FC患者的主要症状，提高临床疗效[7]。郑老师主张经济条件允许的患者除口服中药治疗外，宜配合每周2～3次的生物反馈训练，疗程不少于4周。

3.2 情绪疏导

在老年功能性便秘的治疗过程中，郑老师亦重视情绪因素的作用。便秘患者的精神心理状态可通过肛肠动力学变化对便秘的症状及程度产生影响[8]。因长期不规律排便的病史困扰，患者往往将治疗后是否每日排便视作衡量疗效的“金标准”。对是否每日排便的过度关注造成大脑神经的高度紧张，使神经中枢对肠运动的调控作用减弱，进一步阻碍了排便的生理机制，导致便秘症状的加重。因此，在治疗过程中，郑老师常鼓励患者树立健康的排便观：强调顺其自然排便，既不可有便意而忍便不出，也不能无便意而滥用泻下之品；大便1～2次/天或2～3天/次均为正常生理现象，不必过分执着于每日是否均有排便，从而缓解患者在治疗过程中因疗效落差产生的紧张、焦虑等负面情绪，建立良性、正向的情绪-排便反馈机制。

3.3 饮食调摄

古语云：“民以食为天”，药食结合对便秘症状的改善亦十分重要。研究发现，增加日常饮食中膳食纤维的摄入，不但能够促使大肠内有益细菌数量的增加，改善肠道内环境，还可以改变粪便性质，使粪便膨胀，达到加快肠道蠕动的目的[9]。因此，郑老师常建议患者在接受治疗之余结合饮食调摄，如提高每日饮食中膳食纤维的比重，多选择膳食纤维含量较多的食物，如荞麦、燕麦、各种豆类、新鲜果蔬等。除此之外，患者还可以通过多饮水，避免过食生冷辛辣等刺激之品，适当食用如蜂蜜、杏仁、黑芝麻等具有养阴润肠功效的食物等方法，纠正不健康的饮食习惯，改善便秘的症状。

4 验案举隅

林某，男，68岁。反复排便困难7年，加重3月。患者诉平日素有排便不畅，大便多2～3日一行，质干，不易排出，自觉每日饮蜂蜜水后症状有所缓解，未予重视。7年前无明显诱因下见排便困难，伴排便间隔时间延长，3～4日一行，大便干结，质硬，遂就诊于当地医院，查电子肠镜示肠道内未见明显异常，予以乳果糖口服治疗后症状稍有缓解，停药则症状反复，患者遂常自行予乳果糖、番泻叶、开塞露等泻下之品通便。近3月来，患者诉排便困难明显，大便4～6日一行，质硬，状如羊屎，伴见颧红消瘦，头晕目眩，心烦少寐，口干舌燥，舌红光滑，少苔，脉细数，遂来郑老师门诊。诊断：中医：阴虚秘，西医：老年功能性便秘。证机概要：阴液亏虚、大肠失润，治法：滋阴清热、增液润肠，方药：三仁增液汤加减，组成：玄参15 g、生地黄15 g、麦冬12 g、沙参9 g、麻子仁15 g、栝楼仁10 g、李仁10 g、桑椹子10 g、枳壳6 g。以上9味，水煎，煮取1 000 mL，早晚各口服500 mL，共7剂。嘱患者配合1周3次的生物反馈训练，平日应调整饮食习惯，多饮温水，多食粗粮、果蔬等，注意放松心情。

二诊，患者诉排便周期缩短，可3～4日一行，大便性状较前变软，便后自觉乏力，仍口干、舌燥，余症较前减轻，遂将原方中沙参加量至12 g，加玉竹9 g、黄芪12 g，再服7剂，嘱咐同前。

三诊患者诉排便通畅，1～2日一行，大便质软成形，诸症减轻，继服7剂巩固疗效，配合生物反馈训练每周2次，嘱患者忌食寒凉、辛辣之品。

复诊患者诉无不适，二便调，纳寐可，嘱患者保持健康、规律的饮食及生活习惯，适当运动，放松心情。此后随访半年未见复发。

按：患者为老年男性，年高体虚，脏腑功能渐衰，阴液化生无源，肠失濡润，糟粕燥结不行，故见排便困难，粪质硬干结，状如羊屎。阴液亏虚，输布无源，脏腑失于濡养，故见身体消瘦，头晕目眩。又因长期滥用泻下之品耗伤阴液，津亏液涸，水不制火，虚火上炎，故见两颧潮红、心烦少寐、口干舌燥等症。患者初诊舌红光滑少苔，脉细数，亦为一派阴虚内热之象，故治以滋阴清热，增液润肠之法，以三仁增液汤为主方，佐以枳壳理气防滞，桑葚子滋肾生津。二诊患者排便困难缓解，粪质变软，仍觉口干舌燥，故沙参加量，加入玉竹以增益胃生津之功；患者便后自觉乏力，为脏腑功能衰退，气虚无力推动大肠传化糟粕的表现，故加黄芪补中益气、健脾助运。三诊患者症状明显缓解，效不更方。郑老师治疗老年便秘，善用整体思维，根据老年多阴虚的体质特点，辨证施治，以滋阴增液为治疗大法，润下、理气、补益并用，增液行舟，诸症自除。

5 结语

老年FC多起病隐匿，初起脏腑功能缓衰，阴伤不甚，患者多无明显便秘表现，故未能引起重视或盲目予峻药泻下缓解症状，至阴液耗竭，则非一时之力可补。是以郑老师治疗老年FC不喜急投泻下，舍本逐末，而是一方面立足于阴虚肠燥的根本病机，因证选方，补药增液以行舟，缓药润肠而通便；另一方面，积极配合生物反馈、情绪疏导、饮食调摄等辅助疗法，综合治疗，收效明显。