喻秀兰主任医师治疗绝经后骨质疏松症临证经验

王丽杰，喻秀兰

(湖北中医药大学,湖北 武汉 430061)

绝经后骨质疏松症(Post-menopausal osteoporosis，PMOP)属于中医学“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范畴，主要是由于绝经后妇女肾精不足等因素导致骨失滋养的全身性慢性骨骼疾病，是一种与年龄增长相关性疾病[1]。西医学认为雌激素缺乏是PMOP发病机制的关键因素，由于绝经后妇女雌激素水平下降，导致骨吸收迅速增加，造成骨的吸收和形成之间失衡，增加了骨质疏松及相关部位的骨折风险[2]。PMOP患者骨骼脆性增加，易引发骨折，骨折会引起疼痛、骨骼变形等严重合并症，影响患者的生活质量及预期寿命，已成为我国面临的重大公共卫生问题。据有关研究显示，我国骨质疏松患者已近7 000万人，其中PMOP约占80%，并且随着我国人口老龄化进程的加快，其患病率还将进一步增加[3]。

喻秀兰主任医师是湖北省中医院内分泌科主任医师，中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事，中医学博士，高级心理咨询师，师从国医大师梅国强教授，临床工作20余载，对于治疗PMOP经验丰富。现将喻秀兰老师治疗PMOP的经验总结如下。

1 中医对PMOP的认识

绝经后骨质疏松症可归于中医“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范畴。《素问·痿论》认为：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。有所远行劳倦……则骨枯而髓虚。故足不任身，发为骨痿。”提示肾主藏精，当肾阴精亏虚时，骨髓无以化生，骨骼失养致骨枯而髓减，故发为骨痿。《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子也。”提示肾精是否充足，直接关系到骨骼的发育与生殖机能，另外女子经水断绝是因为肾精不足致冲任二脉虚及太冲脉衰少。《素问·太阴阳明论》认为：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”提示脾失健运，则水谷精微不化，筋骨肌肉失养，故出现“不用”之象。本病与五脏均相关，主要责之于肝、脾、肾三脏，其病理特点以“虚”为主。

2 治则

2.1 肝肾为本

肾主骨生髓，为先天之本，肾精盛衰与骨骼强弱密切相关。《医经精义》云：“肾藏精，精生髓，髓养骨……精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”提示肾脏与骨骼的生长发育有密切联系——即肾精充足，则骨髓充盈，骨骼发育强健；反之肾精亏虚则精不生髓，骨失充养，则骨骼脆弱易骨折，临床上患者易出现腰背酸痛、四肢软弱乏力等临床表现[4]。肝主疏泄、主藏血，为女性月经来潮的重要器官，叶天士主张“女子以肝为用”。肝气郁滞时，血行不畅致瘀，筋脉骨骼失养，因此女性绝经后更易出现骨质疏松。《素问·五运行大论篇》言：“夫痿证之旨……肝伤则四肢不为人用，盖肝主筋，而筋骨拘挛。”也提示“痿证”与“肝伤”关系密切，因此中老年女性养肝尤为重要。喻老师主张治疗绝经后骨质疏松患者时应肝肾同调，遵循补肾为本，兼以调肝为治则，临证常用桑寄生、续断、杜仲、墨旱莲、女贞子、枸杞、桑葚、石斛等补肾、强筋骨之品，配伍白芍、郁金、合欢皮等，使肝血充足而肝气调达。李中梓《医宗必读》中提出“肝肾同源”“乙癸同源”，肝藏血、肾藏精，精血相互滋生转化，互为源头，精足髓充，从而达到事半而功倍之效。

2.2 脾肾并重

临床上喻老师重视患者的脾胃运化功能。脾为后天之本，营养物质的吸收依赖于脾土的运化，故脾是机体气血生化之源。生理上脾肾的相关性体现在先天与后天的相互滋生上——先天滋养、激发后天，后天补充、促进先天。脾胃的运化功能正常有赖于肾阳的温煦及蒸腾推动作用，故有“脾阳根于肾阳”之说，正如《傅青主女科·妊娠》所言：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”同时肾精的补充也需脾胃运化精微物质的滋养。二者相互为用，则气旺血足，元气充沛，筋骨强壮；反之脾胃功能虚弱，后天生化乏源，无以滋养先天，肾脏无法藏五脏六腑之精，精少髓减则骨弱。正如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》所言：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，足为骨蚀，令人骨髓空虚。”这些均说明脾胃功能正常对于骨骼强健的重要性。喻老师临床上善用党参、莲子、白术、茯苓、山药、薏苡仁、扁豆等补脾益气中药，同时嘱患者忌吃性寒凉、易损伤脾气的食品，忌吃味厚滋腻、容易阻碍脾气运化功能的食品，忌吃利气消积、容易耗伤脾气的食品。

2.3 气血调和

脾的生理功能主肌肉四肢，《灵枢·本神》云：“脾气虚则四肢不用。”《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”水谷清阳之气由脾气输布，充养四肢，四肢的功能活动，与脾有密切关系；且脾性喜燥恶湿，当脾运化失司时，会导致水湿内停，加之中老年女性绝经后阴虚体质，往往会聚湿成痰，痰阻血脉，气机不畅，变生瘀血，中医认为“不通则痛，痛则不通”，而引起“不通”的原因之一即为气滞血瘀，故骨质疏松最主要临床症状之疼痛，即是气滞血瘀的结果。喻老师发现在临床中许多PMOP患者除“痛有定处”外，还有舌质紫暗、舌下脉络曲张等表现，也表明PMOP的发生与血瘀密切相关。喻老师临床上常用黄芪、党参、白术、山药、香附、枳壳、佛手等补气行气之品，配伍桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、三七、益母草等活血药，兼顾绝经后女性肾阴虚体质，加减少许补肾滋阴药，疗效甚佳。

3 验案举隅

患者宋某，女，65岁，2019年10月19日初诊。主诉：腰背部疼痛伴活动受限半月余。患者平素腰膝酸软，易发腿抽筋，半月前无明显诱因出现腰背部疼痛，弯腰受限，体力活动增加时疼痛加重，休息时疼痛稍缓解，双下肢无麻木感及放射痛，自行外用“云南白药膏药”5d，未见明显好转，遂来我院就诊。刻下：腰背部疼痛、活动受限，偶有潮热汗出，五心烦热，心情烦躁，精神欠佳，纳食及睡眠均一般，大便秘结，3日一行，小便正常，体重较前无明显变化。舌脉：舌红少苔，质有裂纹，脉沉细无力。X线示：腰椎退行性改变；骨密度检查：骨量减少，提示骨质疏松。西医诊断：①绝经后骨质疏松症；②腰椎退行性改变。中医诊断：骨痿(肝肾阴虚证)；治宜滋补肝肾、强筋健骨，给予自拟补肾调肝汤治疗，处方：鹿角胶20 g，续断15 g，菟丝子20 g，牛膝15 g，补骨脂20 g，熟地15 g，山药20 g，丹参、桃仁、郁金各10 g，白芍10 g，黄柏10 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g。共7剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。嘱其卧床休息，避免腰部剧烈活动，适当补充维生素D及钙剂。

7日后二诊，诉腰背部疼痛稍缓解，活动度较前好转，精神可，睡眠正常，纳食一般，二便调。舌脉：舌淡红少苔，脉沉细。守上方去酸枣仁、柏子仁，加陈皮20 g、延胡索10 g、川芎10 g，10剂，医嘱同前。

10日后三诊，诉腰背部疼痛基本消失，活动自如，精神、纳眠均可，二便正常，舌淡红苔薄，脉沉。予上方去延胡索、川芎，加麦冬10 g、沙参10 g，7剂，1剂/d。此后每半月至一月于喻秀兰主任处调理，病情未见反复。

按：本案中患者为绝经后女性，平素体质较差，易出现腰膝酸软、腿抽筋等肾精不足症状，至我院就诊时，刻下:腰背部疼痛、活动受限，潮热汗出，五心烦热，心情烦躁，大便秘结。观患者舌脉，患者系肝肾阴虚，骨失充养，结合实验室及影像学检查，诊断为绝经后骨质疏松，给予自拟补肾调肝汤治疗。方中鹿角胶、续断、菟丝子、牛膝、补骨脂、熟地滋补肝肾、强筋健骨；山药滋肾益精，健脾益胃，平补三焦；本案为年老女性患者，气血不足，古有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，故给予丹参益气补血，现代药理学研究表明，丹参可以促进骨骼的生长与愈合，预防机体骨骼的损伤和坏死，同时能够有效降低老年人及绝经期妇女骨质疏松血中骨吸收生物指标[5]；配伍白芍养肝柔肝、郁金疏肝解郁；黄柏清下焦肾阴亏损之虚火；酸枣仁、柏子仁润肠通便兼宁心安神，使患者夜卧能安、精神饱满。二诊时患者经1周中药调理，睡眠及情绪明显改善，故去酸枣仁、柏子仁；患者诉疼痛虽有缓解，活动度好转，但仍未达到行动自如程度，考虑上方中已有不少补肝肾、强筋骨之品，故加用延胡索、川芎行气止痛，以“通”为用。三诊时患者各项症状已明显好转，故上方去止痛之品延胡索、川芎，加用麦冬、沙参养阴益胃生津，有助后期长期调理。

4 结语

绝经后骨质疏松症属于中医学“骨痿”“骨枯”“骨痹”范畴，为本虚标实之证，祖国医学强调肝、脾、肾三脏同治。喻秀兰主任医师针对本病特点，提出肝肾为本、脾肾并重、气血调和的治疗原则，兼顾老年女性绝经后生理特点，取得较好的临床疗效。同时中医注重“治未病”“未病先防”等思想，因此可给予绝经期骨量减少人群早期干预，运用中医辨证防治，可减少本病的发生。