从伏邪论治新型冠状病毒肺炎

杨金月，李思思，赵 勇，华 川，*，左新河，

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院 甲状腺疾病诊疗中心，湖北 武汉 430074；3.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430074)

2019年12月湖北省武汉市出现了不明原因肺炎患者，这是第7种可以感染人类的冠状病毒，国际病毒分类委员将新型冠状病毒命名为“SARS-Cov-2”(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)[1]，WHO将新的冠状病毒导致的肺炎疾病命名为“新型冠状病毒病(Corona virus disease 2019，COVID-19)”，国家卫健委英文名称与WHO一致，中文名称定为“新型冠状病毒肺炎”，简称为“新冠肺炎”[2-3]。根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，COVID-19作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[4]。截至2020年3月2日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，确诊病例30 004例(其中重症病例6 806例)，累计治愈出院病例47 204例，累计死亡病例2 943例，累计报告确诊病例80 151例[5]。

1 伏邪理论

1.1 伏邪的理论渊源

伏邪理论最早可追溯到《黄帝内经》中的“冬伤于寒，春必病温”的“伏寒”理论。明代之前，伏邪理论多以伏毒、伏气、伏寒、伏阴、伏阳、伏暑、伏温、伏火、伏热、伏痰等被应用到医学理论及临床实践中[6]，直到明代医家吴又可基于前人思想，在《瘟疫论》中创新地提出“伏邪”概念：“天地间别有一种异气所感，伏于膜原，发为瘟疫。”这标志着伏邪理论正式形成[7]。

1.2 伏邪的概念

《中医大词典》[8]将伏邪定义为：“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”，伏邪作为字面意思来讲是指一种感而不随即发病，而伏藏于体内的致病因素。伏邪有广义和狭义之分，狭义的伏邪指基于“伏寒化温”理论认为外邪侵犯人体，正气无力托邪外出，则邪气伏藏于内逾时而发，即“伏气温病”之说。广义的伏邪是指一切感而不即发的邪气，指外感六淫以及七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等诸病理产物[9]。

1.3 伏邪发病条件

“邪之所凑，其气必虚”“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”均强调了正气不足导致邪气入侵，《温热逢源·伏温从少阴初发证治》云：“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴”，《温病条辨》云：“先天之毒，藏于肾脏”，肾为禀受于父母的先天之本，父母的伏邪亦可影响其子女，伏于体内。这说明机体先天正气不足，后天失于调养，免疫低下，无力抗邪，病邪侵袭人体，邪气潜藏伏匿，不易察觉，逾时而发。《王氏医存》云：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”外感六淫邪气，治不得法，邪气伏藏日久阻碍脏腑经络气血运行，亦有内伤七情久病失治误治，或治病仅治标未治本，遗邪内伏，伺机而作[10]，导致气滞、痰凝、血瘀、热毒等病理产物，病邪侵袭人体不仅导致邪气伏藏，亦为日后引动伏邪发病的诱因，邪气伏藏则是伏邪致病的病理基础[11]。因此，伏邪在内为正气本虚，诱邪深入，外感六淫，内伤久病，外感或内伤伏邪日久，亦耗伤正气，内忧外患，遂致发病。

2 伏邪与新型冠状病毒肺炎

2.1 隐匿潜藏，逾时而发

COVID-19潜伏期为1～14天，钟南山院士团队认为不排除“超级传播者”[2]，这与伏邪致病是一个量变的过程相似，且初始症状与普通的呼吸系统疾病相似，容易被忽视或失治误治，导致邪气内伏深入，临床亦有临床症状不明显，但影像学显示逐渐加重[12]，表现出伏邪致病的隐匿特征。从外因来说，基于五运六气理论，2019年乙亥岁冬武汉气候异常，湿、火、热、寒相互夹杂，尤以湿、热表现突出，这样的气候条件也为病原微生物提供了温床，适合其繁殖与传播[13]。从内因来论，冬天气候寒冷，腠理致密，阳气不足，邪气难发散，中国人年末繁忙，失于休息，易伤正气，有关报道显示，合并基础疾病的老年患者较易感染且病情较重，“冬藏于精者，春不病温”，老年人肾精衰弱，正气不足，内伤久病，易于夹痰瘀等伏邪，因此，更易致病[14]。吴又可云：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间外邪因而乘之”，正气不足，外邪引动，从口鼻眼而入，邪伏积聚，邪盛正损，正不胜邪，则疾病爆发，且冬季呼吸系统疾病易于发生，亦体现了伏邪致病的时机性。

2.2 邪伏多处，致病广泛

《黄帝内经》中认为伏邪的特征为“邪气留连”“留而不去”，伏邪部位广泛如皮肤、血肉、筋骨及五脏六腑等[6]。伏邪的致病特征亦与COVID-19相似。COVID-19病位多认为在肺脾，以湿、毒、瘀、闭为基本病机，临床多出现发热、干咳、乏力，伴有鼻塞、流涕、咽痛、纳差、肌痛和腹泻等症状[15]。COVID-19多通过呼吸道飞沫及密切接触传播，叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”，肺主气，司呼吸，在窍为鼻，因此，外邪首先犯肺，出现一系列呼吸系统症状，重症患者更是出现急性呼吸窘迫综合征，且肺与大肠为表里，肺失宣降，行水失司，无力肃降传津于大肠，则发腹泻。研究表明COVID-19患者多出现乏力、纳差、舌苔厚腻等“内湿”表现[16]。武汉位于长江流域，湿气偏盛，外邪湿气较重，外湿引动内湿，且肺为脾母，母病及子，脾失健运则运化水湿失常，湿邪偏盛，亦导致腹泻，肌肉酸痛，脾作为后天之本，脾失健运则气血生化失调，肌肉失养，正气不足，无法滋养先天，亦影响胃受纳与腐熟。肺脾受邪则心无力朝百脉，贯通心脉、肾不纳气、肝失调达疏泄，导致COVID-19患者胸闷憋气，咳嗽喘促，正气大伤，严重者逆传心包，出现闭证及脱证，阴阳离绝之候。截至目前，有报道称COVID-19易导致肝损伤及D-二聚体、心梗三项均大幅度升高[17-18]。《诸病源候论》认为“邪伏多处”，这亦能解释COVID-19最终进展为多器官衰竭。

2.3 伏邪性热，伤阴阻络

对于伏邪的转化，大多数医家认为“伏寒化热”。《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》将本病定义为“瘟疫”。吴又可《瘟疫论·下卷·行邪与伏邪之别》论述伏邪温疫：“伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之。”COVID-19的表现属于伏气温病的范畴，伏于膜原，受冬季之寒，藏于少阴，发为春温，《温热逢源·详注灵枢素问伏气化温诸条》云：“郁久而发者为温病……有伏气内发之温邪”。由于伏邪多为藏匿于里，入里则郁，郁久化热，耗伤气血津液[19]。COVID-19多表现为发热、乏力，危重患者多为中低热与伏气温病表现相似。

2.4 伏邪性湿，化热成毒

《素问·异法方宜论篇》云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也。”武汉位于江汉平原，常年降水充沛，居长江之畔，为“百湖之城”，陈平伯《外感温病篇》认为：“东南地卑水湿，湿热伤人独甚”，且2019年末武汉感受非时之气，深冬不寒反暖，地域湿气偏重，武汉饮食偏于辛辣刺激，脾胃化热生湿，困于中焦，湿热相携，复感外邪，易夹湿热邪毒，湿性重浊粘滞，邪郁化火成毒，传染性强，易于流行，病情较重。

3 基于伏邪学说对新型冠状病毒肺炎的治疗

3.1 未病先防，扶正驱邪

2020年1月23日，武汉作为疫区中心，率先封城，随后湖北省及全国均处于居家防疫状态，此时要注意饮食有节，起居有常，运动有度，情志调达。“四季脾旺不受邪”，尤其是老年新冠肺炎患者合并基础疾病更要注意治疗基础疾病，固护正气，益气健脾，防邪入侵。《素问·举痛论》曰：“悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，且五志过极易于化火。居家隔离期间人们对于疫情有不同的态度，易于五志过极化火，《黄帝内经·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，居家隔离期间要调理好心态，等待疫情解除。《灵枢·逆顺》云：“上工治未病，不治已病。”疫情以来，多地发布了预防COVID-19的中药方剂，多为益气补肺、健脾化湿、清热解毒功效的中药，“黄芪-防风-白术”药对使用最多，体现中医理论中气的防御作用，成方中多以玉屏风散益气固表、调节营卫，银翘散辛凉透表、清热解毒使用频次较多[20]。《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》建议用葱豉汤合玉屏风散加味用于仅有临床症状而未明确诊断的轻症患者，亦有熏艾及香囊用于驱邪避晦，预防COVID-19[21-22]，周铭心拟益气健脾、利肺养阴功效的防疫代茶饮药方等均为通过扶正驱邪治未病。

3.2 既病防病，截断扭转

COVID-19由正气不足，或宿有伏邪，受湿热之邪诱发，从而导致热、喘、瘀、脱、虚变证，生湿毒、热毒、瘀毒等病理产物。COVID-19传染性强，人群普遍易感，《温疫论》云：“大凡客邪贵乎早逐”“邪不去则病不愈”，因此，驱邪为第一要务。目前，中医药在COVID-19的治疗中发挥了独特优势。国家卫生健康委员会发布的新冠肺炎诊疗方案建议以中西医结合治疗COVID-19。该病可分4个阶段辨治：早期、进展期、极期(危重期)、恢复期等，分别予以早期辟秽化浊、宣肺透邪，进展期宣肺通腑、清热解毒、化瘀通络，极期开闭固脱、解毒救逆，恢复期清解余邪[23]。早期及进展期及时驱邪是预后的关键，从目前收治的COVID-19患者来看大多数预后尚可，但抗病毒治疗及激素抗菌抗炎缺乏循证依据。中医药从整体着手，辨证论治，治疗“伏邪温病”的历史悠久，从目前的治疗方案统计，中成药有藿香正气胶囊(丸、水、口服液)、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)用于未明确诊断但有症状或有接触史的医学观察期人员，国家中医药管理局制定的组方一——“清肺排毒汤”由《伤寒杂病论》麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散为基础方治疗早期寒湿阻滞；组方二由麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮为基础方取宣肺透邪、解毒通络之效；组方三以麻杏薏甘汤、麻杏石甘汤、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄加术汤为基础方取宣肺化湿、清热透邪、泻肺解毒之效[24]。经方今用，均体现了中医药的同病异治、辨证论治，截断疾病的进展，驱邪外透。

3.3 驱邪外出，瘥后防复

截止2020年3月2日，44 547名COVID-19患者治愈，这一部分群体大多处于逐渐恢复阶段，但又尚未完全驱邪外出，机体正气防护尚不稳定，当积极巩固，避免出现病情反复。邪气内伏，损伤五脏六腑之正气，易导致湿毒瘀积聚，缠绵难愈。因此，COVID-19患者出院后仍然要进行14天的自我健康监测，避免外出，佩戴口罩，分餐饮食，不适随诊[4]。正虚之处即为容邪之所[25]，因此，“补”是瘥后患者防护一大准则。伏邪隐匿易反复致病，因此，补并非完全补虚亦是扶助正气，正盛而能胜邪，驱邪外出[26]，此时应用中药汤剂、针刺、调节身心及配合传统功法的特色康复治疗固护正气，驱邪外出，以防病情反复[27]。

4 结语

本研究基于伏邪理论为临床的疑难杂病提供思路，COVID-19在临床无特效药物治疗，其发病体现了正气虚弱，伏邪触感引动。邪气潜伏则疾病缠绵难愈，病情的长短视邪气潜伏的深浅及正气的强弱有关，因此，补益正气，固护脾胃，驱邪伏邪，截断疾病的进一步发展，是治疗COVID-19的基本原则。尽管COVID-19疫情逐渐明朗，但四时皆有邪气，依然要根据中医基础理论，观四时之变，防邪侵入。