方舱医院新型冠状病毒肺炎患者治疗的药学监护*

龚卫静，伍三兰，吴婷婷，曾芳，史琛，韩勇，吕永宁，张玉

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022；2.湖北省重大疾病精准用药医学研究中心，武汉 430022)

为遏制新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎)疫情的扩散和蔓延，实现患者及时收治，2020年2月3日，武汉市采取全新的重大公共卫生举措，迅速启用大空间、多床位的方舱医院[1]集中收治确诊轻症患者。方舱医院由医疗功能单元、病房单元、技术保障单元等部分构成，具有紧急救治、临床检验等多方面功能。方舱药房作为方舱医院必备的功能模块，为保障方舱患者治疗药物供应发挥了重要作用。武汉目前已建成16家方舱医院，可提供床位13 348张。

方舱医院患者涉及到包括抗病毒药、中成药、肠道微生态调节剂、激素在内的多种药物治疗，尤其是部分患者还合并使用慢性基础疾病治疗药物。这些药物分别存在各自的使用禁忌、相互作用及不良反应等，导致部分患者药物治疗安全存在风险。为患者提供可及且有效的药学监护、确保其安全合理用药显得尤为重要。笔者所在医院作为江汉方舱及江汉开发区方舱医院的牵头单位，根据方舱医院的特点，积极探索和实施“方舱药学监护模式”，以期为其他方舱医院患者药物治疗提供参考。

1 方舱医院患者药学监护模式建立

1.1方舱医院患者及药物治疗特点 方舱医院收治患者为核酸检测确诊或临床确诊的新冠肺炎轻症患者，能够生活自理，多数患者入院后症状较轻或已经消失，临床症状多表现为发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等，治疗方案较简单，以抗病毒及对症药物治疗为主。但因患者数量庞大、来源复杂、普遍心理压力较大，部分患者还合并有慢性基础疾病，导致药物治疗较为复杂或治疗过程相对漫长。此外，方舱医院还有一部分患者为儿童、妊娠[2]及哺乳期妇女、老年人等特殊人群。这些患者为方舱医院重点药学监护患者，需要更为精细化的药学监护。

1.2方舱医院患者药学监护模式 结合方舱医院特点，积极建立创新的药学监护模式，如远程药学服务[3]、线上药学服务等。方舱药师除了通过医嘱审核、用药交代、现场会诊等方式为患者提供药学监护外，还在方舱医院中开通了“合理用药 战役必胜 ”系列用药科普节目，通过广播向患者介绍常用药物的适应证、用法用量、相互作用、不良反应等知识，节目内容涵盖抗病毒药物、抗菌药物、中成药、解热镇痛药、营养膳食、出舱后自我管理、情绪调节等方面。同时，方舱药师积极探索线上药学服务模式，开展以微信、互联网医院端等形式为主的线上药学服务，确保能够与患者一对一进行交流，及时有效地解决患者用药问题。同时，我院已组织制定标准的线上药学监护流程、药学监护内容要点及线上药学监护注意事项、药学监护患者反馈等工作制度，确保线上药学监护的有效性与同质性。对微信端加入的患者进行统筹分工，最大程度保证患者获得药学监护的可及性。对互联网医院端加入的患者，要求务必在24 h内完成患者的首次药学监护，在次日24 h内完成首次随访，确保患者能及时获得相应的药学监护。

1.3方舱医院患者的药学监护要点 线上药学服务过程中，针对普通患者和重点药学监护患者的不同特点，拟定不同的监护要点。普通患者用药监护应重点关注药物治疗效果、用药方法、注意事项、用药后可能的不良反应。同时关注患者新冠肺炎临床症状变化情况、饮食、睡眠及精神状态，合理营养膳食，并对患者进行心理疏导，引导患者保持积极向上的心态，提高自身抵抗力。对重点药学监护患者应关注其基础疾病是否得到有效控制，药物之间是否存在相互作用、重复用药及不良反应风险等。针对特殊人群，不良反应风险应额外关注。如磷酸氯喹禁用于妊娠、哺乳期及心脏病患者，慎用于老年患者等。针对老年患者，根据基础疾病的不同，需指导其规律、规范地服用药物，同时根据其肝肾功能调整用药剂量，并密切关注药物之间的相互作用[4]。重点患者往往由于其治疗的复杂性，对新冠肺炎治疗信心不足，药师在提供药学监护的同时，还应践行特鲁多医生“总是去安慰”的人文思想，多鼓励、安慰患者，增强患者战胜新冠肺炎的信心。

2 方舱医院患者用药监护

2.1重复用药 关注重复用药风险。由于部分新型冠状病毒感染患者呈现发热、咳嗽、肌肉酸痛等多种症状，患者可能在未知的心态下同时服用2种含有相同成分如对乙酰氨基酚的不同复方解热镇痛药，易导致因重复用药引起的肝肾功能损伤等情况。也有患者急于控制症状而同时服用多种药理作用相似的药物。如1例患者自新冠肺炎发病起即有咳嗽症状，患者自备苏黄止咳胶囊、复方甲氧那明胶囊，入住方舱医院后未告知医生，医嘱为其开具强力枇杷露。患者为尽快控制其咳嗽症状，而自行同时服用3种止咳药物，导致其胃部不适、时有呕吐等不良事件发生。建议药师除在处方调配过程中执行医嘱审核外，还应在线上药学服务过程中注意梳理患者自备或正在使用的药物，尤其是复方制剂，有针对性地向患者提出药物治疗教育或建议。

2.2各类常用治疗药物用药监护

2.2.1抗病毒药物 抗病毒药物是方舱医院患者使用最多的一类药物，目前尚无确认有效的新型冠状病毒治疗药物。但有一些药物已在临床试用或处于临床研究阶段。目前方舱医院临床试用的抗新型冠状病毒口服药物主要有阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹等。对有基础疾病如严重肝肾功能不全和心脏病的患者，需予以调整剂量或慎重选药，并注意抗病毒药物与其他药物的相互作用。如：洛匹那韦/利托那韦是CYP3A4抑制剂，可与多种药物发生药物相互作用[5]；磷酸氯喹可与莫西沙星、多潘立酮、阿奇霉素、克拉霉素、氯丙嗪等多种舱内常用药物产生相互作用，导致患者相关不良反应发生率增加[6]。如西咪替丁可抑制氯喹的肝脏代谢，导致氯喹的血药浓度增加，可增强其药理作用；氯喹与降糖药合用时，可增加低血糖发生的风险，需密切监测血糖[7]。故在为方舱患者提供药学监护时应详细询问患者合并药物，予以重点关注。同时，还应关注抗病毒药物的不良反应，如阿比多尔易导致心动过缓，对有心脏基础疾病的患者应严密关注。文献分析显示腹泻、恶心等胃肠道反应为洛匹那韦/利托那韦短期给药的主要不良反应[8]，应予以重点关注，一旦发生及时告知，建议医生给予停药或对症处理。磷酸氯喹可产生最常见的角膜沉积轻度不良反应及不可逆的视网膜病变，均与其使用剂量有关，应予以严密监测[7]。基于美国食品药品管理局(FDA)不良事件报告系统的数据分析发现，心脏器官疾病报告数最多，提醒在应用磷酸氯喹时，除需要重视传统的眼部毒性外，还要重点关注心脏毒性[9]。洛匹那韦/利托那韦可与食物同服或饭后服用，应告知患者使用时应整片吞咽，不能咀嚼、掰开或压碎；阿比多尔、磷酸氯喹饭后服用对消化道的影响相对较小。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

2.2.2抗菌药物 抗菌药物在新冠肺炎患者使用中尚存在争议。病毒感染后会造成呼吸道防御机制严重损伤，机体对细菌的清除能力减弱，容易引起继发性细菌感染。WHO指南建议给予经验性抗菌药物治疗[10]，但应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。为患者提供药学监护时，首先需结合患者临床症状、检验检测结果判断患者是否有细菌感染，并询问患者是否有支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能抑制或受损等基础疾病，严格掌握抗菌药物的临床应用指征。方舱医院常用口服抗菌药物主要有头孢地尼、头孢克洛、左氧氟沙星、莫西沙星等。应关注患者服用抗菌药物与微生态制剂和含多价阳离子药物间的相互作用，提醒患者间隔2 h服用。在患者使用青霉素和头孢菌素类药物前必须询问其过敏史。对使用氟喹诺酮类抗菌药物的患者应告知不要在舱外阳光下久晒，并关注患者服药后是否有肌腱炎、肌腱断裂、心律失常、焦虑、失眠、严重头痛等不适，一旦发生及时处理。对于糖尿病患者服用氟喹诺酮类药物，则要密切监测患者血糖变化情况。

2.2.3肠道微生态调节剂 针对部分新冠肺炎患者的腹泻等胃肠道症状，新冠肺炎诊疗方案[11]中指出可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发性细菌感染。常用的肠道微生态调节主要是乳酸杆菌、双歧杆菌及益生菌合剂等。多数研究推荐益生菌与食物同服，但食物温度不能过热；布拉酵母菌基本不受食物的影响。益生菌为活的微生物，应避免与抗菌药物同时服用，以免影响疗效。若需同时应用抗菌药物，应加大益生菌剂量或错开服药时间，最好间隔2～3 h或3 h以上。布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽孢杆菌制剂对抗菌药物不敏感，可与抗菌药物同时使用。尽管益生菌安全性很高，但个别患者仍可出现腹痛、腹泻、腹胀等消化道症状[12]，需提醒患者一旦发生不适及时告知医务人员。

2.2.4中成药 我国新冠肺炎诊疗方案中推荐中药用于新型冠状病毒的治疗，其中中成药包括连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、藿香正气丸/胶囊/口服液，另外还有多种中药方剂[11]。我院中医科也推出了7种方剂用于新型冠状病毒的防治。对服用中药方剂的患者，应告知其忌辛辣、生冷、油腻食物，尽量清淡饮食。提醒患者严格按照用法用量服用，不宜过量服用。当试用的中药方剂中含有生麻黄、附子、人参等成分时要提醒患者注意监测血压、心率等；使用苍术、草果、制半夏、射干、蒲公英等燥湿化痰、清热解毒中药方时，应监护患者是否有胃肠道刺激；使用大黄、芒硝等泻腑通便成分时应监护患者的排便次数和大便质地等[13]。中药不良反应信息比较缺乏，但不能忽略，如笔者监测发现部分患者使用连花清瘟胶囊后出现腹泻不良反应。

2.2.5抗高血压药物 研究表明，新型冠状病毒可能对血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)有高亲和力，而ACE2在新型冠状病毒感染与肺损伤中发挥了重要的作用。因此，中国高血压联盟终身名誉主席刘力生教授建议：新冠肺炎合并高血压患者，应考虑停用血管紧张素转换酶抑制药(普利类药物)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(沙坦类药物)、利尿药(如氢氯噻嗪、吲达帕胺等)，可考虑改用钙离子拮抗剂类降压药，或直接肾素抑制药阿利吉仑[14]。但目前关于抗高血压药物治疗仍尚存争议，应建议患者尽量维持原来有效的降压药物治疗方案，坚持服药，维持血压平稳。药师应告知患者密切监测血压，并关注抗高血压药物的不良反应，及与其他药物间的相互作用。如患者原有抗高血压药物在方舱医院不可及，药师应积极同医生沟通，提供替代药物治疗建议。

2.2.6降血糖药物 糖尿病患者感染新型冠状病毒后可能出现较大血糖波动，且容易诱发各种并发症。药师应嘱咐该类患者加强血糖监测，并密切关注降血糖药物与其他舱内常用药物间的相互作用，指导患者正确使用降血糖药物。对于年轻、病程短、发生低血糖风险低的低危人群，血糖分层控制目标较为严格，药师应重点监护患者血糖变化情况。对于高龄、易出现低血糖、存在器官功能不全或心脑血管疾病病史的人群，控制目标则为一般(或宽松)，应告知患者加强自我监测，一旦不适及时与药师或医护人员取得联系。如患者口服药控制血糖不佳，则应建议调整为胰岛素治疗，如可采用增加基础胰岛素，或采用多次胰岛素皮下注射治疗，此时须停胰岛素促分泌剂。基础胰岛素剂量可按 0.1～0.2 U·kg-1·d-1计算。此外，还需提醒患者规律进食，三餐餐时或餐前大剂量胰岛素应视患者进餐情况及血糖监测结果调整，逐渐控制血糖至达标[15]。

2.2.7合理膳食指导 合理营养膳食是患者改善个人营养状况、增强抵抗力并可能改善疾病预后的重要环节。作为药物治疗的补充，药师也应给予相应的监护建议。方舱医院遵循“合理膳食、食物多样、营养均衡”原则，在维持膳食习惯前提下，尽量做到合理搭配，膳食平衡。中国营养学会还推荐患者每天饮水1500～2000 mL，多次少量、有效饮水。食欲较差进食不足者，应注意补充B族维生素和维生素C、维生素A、维生素D等微量营养素。药师应采用临床营养风险筛查方法对患者进行营养筛查，确定患者的营养状况。对食欲较差者、进食不足者、老年人及慢性病患者，存在营养风险或无法摄入推荐摄入量60%以上的患者，可及时告知管床医生，推荐通过经口营养补充营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂，适量补充蛋白质以及B族维生素[16]。

3 结束语

目前，新冠肺炎已处于攻坚克难的关键时期，需要多学科、多部门通力协作。药师要充分发挥专业优势，为患者提供及时有效的药学服务，包括关注重复用药、药物相互作用、不良反应及特殊人群用药、患者用药教育等，与医护团队密切沟通、紧密合作，从用药的有效性和安全性角度出发，开展合理用药指导与药学监护，将有利于提高新冠肺炎患者的治疗疗效，降低不良反应的发生。