《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》解读

陈蕾， 谢俊刚

(华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科， 武汉 430030)

2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1](以下简称“第七版”)，新版以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2](以下简称“第六版”)为基础，结合当前对新型冠状病毒肺炎研究进展及临床实践进行了更新。现通过对目前2019新型冠状病毒肺炎诊治的认识，并结合既往文献[3-4]，对第七版部分重点内容进行解读。

1 前言

第七版在前言中明确指出目前“我国通过一系列预防控制和医疗救治措施，使得境内疫情上升的势头得到了一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解”，新增了“境外发病人数呈现上升趋势，需注意境外输入性病例导致的传播和扩散”。同时强调“进一步加强该病的早诊早治，提高治愈率，降低死亡率，最大可能避免医院感染”。

2 流行病学特点

在传播途径上，增加了“在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶导致的传播和扩散”。

3 病理特点

根据目前有限的尸检和穿刺组织病理标本的结果，增加了该病的病理表现。从肉眼观及镜下观两个方面，分别对肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏及其他器官进行了详细的描述。强调了该病是以肺脏及免疫系统损伤为主，其他脏器多为继发性损伤。

4 临床特点

4.1临床表现 结合目前少数儿童及新生儿的发病情况，增加了“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，可以表现为呕吐、腹泻等消化系统症状，亦可表现为精神差及呼吸急促”。新增了“孕产妇患者的临床过程与同龄患者相近”。仍然强调老年人和合并慢性基础疾病患者预后较差。

4.2实验室检查 更加明确指出了采用实时-聚合酶链反应(real time-polymerase chain reaction，RT-PCR)或(和)二代测序(next-generation sequencing,NGS)方法在相应标本中进行检测，并增加了血清学检查方法，指出“新型冠状病毒特异性抗体IgM抗体多在发病3～5 d后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上升高”。

5 诊断标准

对疑似病例的诊断，分别从时间、空间、和数量等方面详细解释了聚集性发病的定义，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和(或)呼吸道症状的病例”。临床表现新增了发病早期淋巴细胞计数可以正常。确诊病例的诊断标准中新增了血清抗体检测，即“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”。

6 临床分型

仍分为轻型、普通型、重型和危重型。重型按照成人和儿童的分别定义。成人重型标准无变化，新增了儿童重型标准：①出现气促[<2个月龄，呼吸频率(RR)≥60次·min-1；2～12个月龄，RR≥50次·min-1；1～5岁，RR≥40次·min-1；>5岁，RR≥30次·min-1]，除外发热和哭闹的影响；②静息状态下，指脉氧饱和度≤92%；③辅助呼吸(呻吟、鼻翼煽动、三凹征)，发绀，间歇性呼吸暂停；④出现嗜睡、惊厥；⑤拒食或喂养困难，有脱水征。

7 按照成人及儿童分别增加了“重型及危重型临床预警指标”

7.1成人 ①外周血淋巴细胞进行性下降；②外周血炎症因子如白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白进行性上升；③乳酸进行性升高；④肺内病变在短期内迅速进展。

7.2儿童 ①呼吸频率增快；②精神反应差、嗜睡；③乳酸进行性升高；④影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；⑤3个月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)，有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制药)。

8 新增了疑似病例排除标准

明确指出“连续两次新型冠状病毒核酸检测为阴性(采样时间至少间隔24 h)且发病7 d后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断”。

9 治疗

9.1一般治疗 强调及时采取有效氧疗措施的同时，新增“有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2：66.6%/33.3%)治疗”。

9.2抗病毒药物治疗 新增磷酸氯喹的剂量应根据患者的体质量进行调整：“体质量大于50 kg者，每次500 mg、每日2次，疗程7 d；体质量小于50 kg者，第1，第2天每次500 mg、每日2次，第3至第7天每次500 mg、每日1次”。需注意心脏疾病患者禁用氯喹，并删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损伤等不良反应”，改为“注意上述药物的不良反应”。仍明确指出“不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物”。新增孕产妇患者的用药治疗建议：“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题”，并强调知情告知。

9.3重型及危重型治疗 ①对于有创机械通气治疗重型、危重型病例的小潮气量标准由第六版的4～8 mL·kg-1改为6～8 mL·kg-1，将“低吸气压力”，改为更为精确的“低水平气道平台压力”，压力数值不变，仍为≤30 cmH2O(1 cmH2O=100 Pa)。新增呼气末正压的使用，在保证气道平台压≤35 cmH2O时，可适当采用高呼气末正压。并强调“保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗”。新增可以“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗”。②新增“建立体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxyge-nation,ECMO)的相关指征：a.在FiO2>90%时，氧合指数小于80 mmHg，持续3～4 h或4 h以上；b.气道平台压≥35 cmH2O”。同时指出“单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式，若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验”。③循环支持方面更加强调进行无创或有创血流动力学监测。④增加“肾功能衰竭和肾脏替代治疗，强调危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因。并具体描述了选择连续性肾替代治疗的指征，包括a.高钾血症；b.酸中毒；c.肺水肿或水负荷过重；d.多器官功能不全时的液体管理”。⑤新增“血液净化治疗”，对于重型及危重型患者细胞因子风暴早中期的救治，可采用血液净化治疗，阻断“细胞因子风暴”。⑥增加托珠单抗免疫治疗的指征及具体剂量、使用方法及禁忌证。“托珠单抗可用于对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。⑦其他治疗中，增加“儿童重型及危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白；并增加了对于重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，强调剖宫产为首选”。

9.4中医治疗 对危重型患者，新增“出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5～10 g；出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5～10 g和芒硝5～10 g”。

10 将解除隔离标准改为出院标准

10.1出院标准 仍为四条，前三条未变，第四条加强痰、鼻咽拭子等呼吸道标本的检测。

10.2出院后注意事项 将 “自我健康状况监测”改为“隔离管理和健康状况监测”，并进一步强调“佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动”。