非自杀性自伤与接纳承诺疗法的多维解析*

胡知仲 胡茂荣

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)也称自我伤害(self-injury)、刻意自我伤害(deliberateself-harm)、准自杀(parasuicide)等，是指个体在没有自杀意图时，对自身身体组织故意的、直接的伤害，且不被社会许可的行为[1]。这些特征将其与非故意伤害身体行为(如吸烟导致肺癌)和自杀行为区别开来。文化认可的伤害身体的行为(文身、耳洞等)不属于NSSI[2]。在由美国精神病学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》第四版(diagnostic and statistical manual disorders,DSM-4)中，NSSI曾是边缘性人格障碍的一项诊断指标，但在新修订的第五版(DSM-5)中 NSSI 已被作为一个独立的疾病诊断[3]。NSSI行为最常发生在精神障碍患者中，西方一项研究显示，68%的焦虑障碍患者与88%的心境障碍患者具有NSSI行为[4]。而NSSI在青少年群体中也十分常见。有学者对我国大学生群体中NSSI的发生率进行荟萃分析发现，NSSI检出率为 16.6%[5]。一项对四川省1 288名中学生问卷调查发现，22.67%的学生报告在一年内曾经有过NSSI行为，63.36%的学生报告曾经有过NSSI行为[6]。虽然NSSI者没有自杀的意图，但毫无疑问，NSSI会增加自杀的风险，个体如果连续实施自伤行为，可能会使得个体对此脱敏，自伤行为愈发严重最终导致死亡。研究发现NSSI者在第一年的自杀风险为0.7%，大约是是普通人的66倍[7]。因此，研究者与临床工作者应对这一行为给予足够的重视。

如何有效减少NSSI行为对国民身心健康意义重大，目前对于NSSI行为的干预首选心理治疗。接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)是认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)第三浪潮中的代表性疗法，它将接纳和正念与传统CBT技术相结合，对CBT既有传承，又有创新，且在对许多精神障碍的临床治疗中已经取得了良好的实证效果[8]。本文通过分析NSSI的普遍特征，并整理国内外运用 ACT 对NSSI进行系统治疗的研究，分析其内在作用机制，为减少NSSI的发生提供新思路。

1 NSSI的特征

NSSI行为者通过切割、碰撞、抓伤、撕咬或烫伤等方式对自身身体造成伤害以缓解内心不安，如不加以干预，会对个体身心健康造成巨大伤害，严重影响生活质量。体验回避模型认为NSSI的主要功能在于使个体回避不想要的经验或体验。形成机制为：个体为了回避不想要的经验或体验，在种种因素的作用下产生了自伤行为，而这次自伤行为成功达到了个体的目标(回避经验)，从而形成负强化，使得个体在未来的生活中通过自伤的方式缓解负性情绪。二维模型认为NSSI的形成机制中还存在着正强化，如当自伤行为使个体获得他人关注后，个体为了再次获得他人关注，会再次产生自伤行为。总之，对于大多数NSSI者而言，他们心理僵化，会采取自伤行为达到他们的目的。ACT通过接纳、认知解离、关注当下、以己为景、澄清价值、承诺行动六大步骤提高NSSI者的心理灵活性，使得他们采取其他更加健康有效的行为代替自伤行为达到自己的目的。因此，正确的使用ACT能够有效减少NSSI行为的发生。

1.1 NSSI的年龄特征

NSSI从儿童时期一直到老年时期都有可能发生，其中青少年时期是NSSI的高发期。一项对加拿大14岁～21岁青少年的研究显示，17%的个体报告他们有过自伤，自伤的平均发生年龄为15.2岁，美国青少年自伤的平均发生年龄为13岁～15岁[9]，总体来说自伤行为在青少年早期迅速增加，特别是在13岁～15岁，在青少年中晚期达到顶峰，成年后又开始减少[10]。自伤行为在青春期迅速增加，这可能是由于青春期的个体心理与生理之间发展不平衡造成的，这一时期也是情绪管理紊乱和风险行为增加的时期，同时青少年也更容易受到不良社会暗示的影响，从而产生自伤行为。

1.2 NSSI的影响因素

NSSI的主要影响因素包括早期创伤性经验以及个体易感性。受虐待、受忽视、痛失亲朋好友等都属于早期创伤性经验，其中最受关注的是受虐待与受忽视。有研究发现，79%的NSSI者在童年曾经遭受虐待或忽视[11]。个体易感性主要包括情绪管理障碍、冲动性人格以及对自身的消极态度。已有研究证实NSSI行为者对正常人而言，情绪管理障碍与冲动性更加明显，对自身态度也更加消极。Herpertz[12]的研究发现，NSSI者比正常人更易被激怒，具有更高水平的情绪唤醒，而高水平的情绪唤醒就意味着情绪管理障碍。Nock等[13]的研究发现NSSI行为者从思考到实施自伤的时间间隔只有5分钟左右，显现出了极大的冲动性。

1.3 NSSI的心理动机

NSSI者会因为各种各样的原因产生自伤行为，这些原因大体上可以分为3类[14]：(1)个体内在管理调节：因这种原因而实施NSSI行为者是为了缓解心中的不良情绪(痛苦、内疚、懊悔等)，在实施自伤行为后，他们的不良情绪得到了很大程度的缓解。(2)外在的人际管理：为了吸引他人注意、向他人证明勇气、避免伤害他人等而实施NSSI行为都属于外在的人际管理。(3)自我惩罚：经历过挫败的NSSI者实施自伤行为是为了减少内心的挫败感，并将其视为对挫败的一种惩罚。研究显示，NSSI者与正常人相比，消极应对因子的得分较低[15]。结合自伤者的心理动机，可以发现，消极应对的个体在面临压力时更容易采取自伤的方式来摆脱烦恼。

2 ACT的理论模型

ACT由美国心理学家Hayes于20世纪90年代提出，经过20多年不断的发展，ACT已经形成了比较完备的理论依据。ACT以功能性语境主义为哲学背景，以关系框架理论为理论基础，以提升个体的心理灵活性为治疗目标，帮助来访者过上有意义、有价值的生活[16]。ACT认为许多心理问题产生的主要原因是语言和认知与突发事件之间直接的不良交互作用，使得个体的行为无法与个体所具有的长期价值保持一致，长此以往个体会产生认知融合与经验性回避，被概念化的过去与恐惧化的将来主导，从而失去对当下最真实的体验，使得生活失去意义，导致心理僵化的产生[17]。

2.1 ACT的心理病理模型

ACT认为人类的心理问题是由六大基本过程导致的，Hayes等[17]用一个六边形形象地阐明了这六大基本过程，六边形的每个角都对应一个基本过程,心理僵化位于六边形的中心，是对心理病理六大基本过程的一个总结。从这个病理模型可以看出，六大过程是相互联系并相互影响的，这不同于那些传统的模式，即特定的心理病理过程产生特定的心理问题，这六大基本过程能同时对同一心理问题产生影响[18]。心理病理模型的六大基本过程如下。

2.1.1 经验性回避

经验性回避是指个体通过各种不同方式减少负性体验出现的形式或频率。根据关系框架理论，我们的语言具有评价功能，能将我们的体验分为“正性”与“负性”两类，人们普遍会争取正性体验而回避负性体验。然而，回避这一方式本身会强化对负性体验的联系，使得个体陷入了无穷无尽的循环当中[19]。为了回避那些负性体验，个体能采取的行为方式大大减少，就NSSI者而言，他们会采取自伤行为来回避那些负性体验。

2.1.2 认知融合

认知融合是指个体的行为受自身思维语言的限制，这使得人们的行为只能受限于语言法则，而无法用此刻正在经历的体验指导行为。融合意味着我们沉浸在想法中，我们以它们为教条甚至真理，而没有意识到这些想法仅仅只是想法而已，让它们主导我们的意识控制我们的行为。自伤者与普通人相比有着更加消极的应对方式，他们自责与幻想的程度更高[15]，原因就是他们将“过错”与“原因在于自己”两个想法紧密融合了。

2.1.3 概念化的过去和恐惧化的未来

经验性回避与认知融合使得我们无法关注于此时此刻的体验。我们沉浸于概念化的过去与恐惧化的未来当中：我们回忆起过去痛苦的经历，并且不断思考事情为什么会变成那样；我们对于即将发生的事情，整日惴惴不安。许多自伤者终日活在对过去事件的悔恨与对未来的过度担忧中，这些使得他们无法聚焦于当下，失去了对此时此地最真实的体验，错过了幸福的人生。

2.1.4 对概念化自我的依附

自我概念的构建是言语和认知加工过程的关键。在人类语言的作用下，个体根据自身过去的经验，对过去的事情进行理解并对未来的事件进行预测，在这个理解和预测的过程中逐渐形成概念化自我。概念化的自我本身是正常的，但当概念化的自我不再适应变化的语境时，我们仍然依附于概念化的自我，此时就会产生严重的心理僵化。如自伤者在经历了一些失败的事件之后，往往会根据这些失败的经历而认为自己是一个无能的人，下次遇到其他自己能够解决的事件时也会认为自己无法胜任，进而采取自伤行为。

2.1.5 缺乏明确的价值观

ACT中的价值是指个体内心深处所向往和选择的人生方向。当个体与头脑中无用的想法融合时，或者当个体专注于回避那些痛苦的体验时，往往会忽略、忘记甚至丧失自身的价值。如果我们不能明确我们的价值，不与之在内心产生连接，我们就不能让它指导我们的行动，那么我们的行动就是混乱的、漫无目的的。

2.1.6 不动、冲动或逃避

当我们采取那些混乱的漫无目的的行动时，就意味着我们正在远离有价值、有意义的生活。这些行动模式不会让我们的人生更加丰富、更加充实，反而会让我们的生活一团糟。这些行动模式就是指不动、冲动或逃避，它们由经验性回避驱动而非由价值驱动。在短期内这些行为的确可以减少个体的消极体验，使其得到暂时的满足，但从长远来看，这些行为并不能有效提高生活质量，相反它们会让个体失去人生的价值观，导致生活质量下降。自伤行为就属于这一类无价值的冲动或逃避行为。

2.2 ACT的治疗模型

针对ACT的心理病理模型，研究者提出了ACT治疗模型以提高个体的心理灵活性(psychological flexibility)。心理灵活性是指个体有意识地充分地接触当下，明确自己的人生价值，并使自己的行为与自身价值保持一致。通过以下六大核心过程提高心理灵活性，不仅可以避免心理病理症状的发生，同时也是一种积极的心理能力，使个体过上充满意义、价值的生活。

2.2.1 接纳

接纳是一种与经验性回避相反的应对方式，它是指个体积极地、有意识地、不做任何评价地拥抱过去那些负性的体验，而不做无谓的尝试去改变它们发生的频率和形式。对于许多自伤者来说，由于他们的情绪管理存在障碍，他们解决心理与情绪痛苦的方法往往是无效的，有时甚至会引起更大的痛苦。就好像陷入泥沼中时，用力挣扎不仅不会摆脱泥沼，反而会越陷越深，要想脱离泥沼，我们需要“屈服”于泥沼，伏在泥沼上以增大受力面积，然后慢慢抽出双腿。治疗师鼓励自伤者去接纳一切，包括内心的不安和痛苦，这样自然而然能摆脱困境。

2.2.2 认知解离

认知解离与认知融合相对应，它是指自我与思想、意向和记忆分离，像注视外在客观事物那样注视自身思想活动，将其视为不具意义的语言和文字，不再受其控制。以关系框架理论为基础，自伤者会比正常人出现更多刻板心理，认知融合更加严重，从而导致心理僵化。为此，治疗师可以通过解离技术让来访者明白，他们头脑中的那些挥之不去的负面想法仅仅只是想法而已，并不是真实情况。

2.2.3 关注当下

ACT倡导个体有意识地与心理和环境事件进行持续的非批判性的接触，即让个体关注当下。许多自伤者终日活在对以往的懊悔和对未来的恐惧中，却不知道他们能把握的只有当下。关注当下可以让个体更直接地体验世界，从而使得他们的行为更加灵活、更加符合他们所持有的价值观。

2.2.4 以己为景

以己为景是指将自我作为观察对象，将自我当作事件发生的背景，从一种概念化的自我转变成一种观察性的自我。对于许多自伤者来说，他们时常处于消极情绪当中[20]，却很少关注消极情绪以外的其他事物。治疗师通过干预教会他们以自我作为背景来觉察，帮助他们关注自己的真实经验，以提高心理灵活性。

2.2.5 明确价值

价值观作为一种人生方向，它可以指导我们的行为。个体在明确自己的价值观之后，会选择与自身价值观一致的行动，在行动的过程中，个体就能体会生活的意义所在。对于自伤者来说，价值就像是痛苦迷宫中的指南针，与其在痛苦不安中徘徊，不如跟随价值采取行动，创造有意义的生活。

2.2.6 承诺行动

ACT鼓励发展与所选择价值观相一致的行为模式。个体应当对自己的行动做出承诺并且履行承诺，这样个体才能一步一步实现自身的价值，在价值实现过程中，成就完满人生。ACT的六个方面是不可分割的整体，它们相互联系又相互促进[21]。

3 ACT在NSSI中的应用

Tighe等[22]为了评估以ACT为基础的自助移动应用程序(ibobly)对抑郁、冲动性、自杀意念等干预的有效性，选取了澳大利亚西北部金伯利地区的61名被试进行试验。研究者将被试随机分成两组，试验组被试立即接受ibobly应用程序干预，该程序提供6周的基于ACT的治疗，对照组30名被试等待6周，然后在接下来的6周接受该程序干预。通过抑郁症状量表自杀性分量表(depressive symptom inventory-suicidality subscale,DSI-SS)测量的前几周内的自杀意念频率和强度。研究结果显示，试验组在干预前后DSI-SS分数变化显著。该试验初步证实了ACT减少自杀意念的有效性，但是由于被试样本较少，干预过程是否标准等问题，需要进一步的试验证明。Walser等[23]在981名退伍军人中对ACT干预抑郁症和自杀意念的有效性进行了评估，他们使用了专门为军人设计的专治抑郁的接纳承诺疗法(ACT-D)。干预包括ACT的6个核心过程，在12个～16个单独的治疗疗程中完成，使用贝克抑郁量表(Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)测量抑郁和自杀意念。最后结果表明，对于基线时有自杀意念的被试，BDI-Ⅱ平均得分从33.5下降到22.9。对于没有基线时无自杀意念的被试，BDI-Ⅱ平均得分从26.3下降到15.9，无自杀意念被试的数量从基线时的44.5%增加到随访时的65.0%。ACT让患者观察自身的想法(如自杀意念)和情绪(悲伤或疼痛等)，使得患者获得一个超然的视角从而不受其影响。ACT认为这些思想和情绪本身没有问题，但是对这些思想和情绪的反应可能会导致生活问题，过度的挣扎和逃避来解决这些痛苦反而会导致更大的痛苦。ACT通过教导患者去接纳而不是将注意力集中在逃避不想要的想法和情绪上，从而破坏抑郁的思维反刍过程，减少患者自杀意念，提高生活质量。

Gratz等[24]于2006年初步研究了情绪调节团体治疗对边缘性人格障碍的女性故意自伤行为的影响，该治疗方法在很大程度上借鉴了ACT。研究将22名被试分为两组，对照组被试接受门诊治疗，试验组被试接受门诊治疗额外接受为期14周的团体治疗。利用故意自伤问卷(deliberate self-harm inventory，DSHI)测量被试自伤的严重程度，结果表明试验组与对照组相比DSHI得分显著减小。该研究初步证实了基于ACT的团体干预减少自伤行为的有效性，但由于被试样本较少且同质，限制了结果的概括性与统计结论的有效性。于是Gratz等[25]于2011年扩大样本容量后再次进行试验，也得到了相似的结果。Tapolaa等[26]开发并探讨了一个四疗程干预的有效性，该干预将ACT要素与焦点解决短期治疗(solution-focused brief therapy, SFBT)要素相结合，以减少成年人的故意自伤行为，研究选取了16名被试，分为试验组与对照组，试验组接受常规治疗加新疗法，对照组接受常规疗法。在接受治疗4个月和6个月后的随访中测量发现，两组的故意自伤行为都有所减少，且试验组变化更加显著。ACT通过接纳和认知解离等技术使得患者不再受头脑中的负面想法的影响，并且让患者澄清了自己的价值，明确生活中重要的事物，并通过对价值导向的行为进行参与来增加个人存在的意义，从而减少自伤行为。

Luoma等[27]报告了两例个案研究，它们都是基于ACT进行治疗的。在第一个案例中，患者有严重的情绪管理障碍、故意自伤行为，还曾企图自杀。经过18个疗程的ACT治疗后，患者的自杀意念和故意自伤行为显著减少，达到正常水平，且在1年后的随访中，患者的正念水平依旧很高，没有任何的心理障碍。在第二个案例中，患者在一次车祸中失去家人，不久便出现故意自伤行为和自杀倾向，之后开始接受治疗。在6个月的ACT治疗结束之后，患者故意自伤行为与自杀倾向消失，生活恢复正常。ACT通过系统的治疗过程，引导患者接纳令其痛苦的体验，对其错误的认知进行解离，帮助患者关注当下，让患者以自我作为观察的背景，明确自己人生价值所在，然后采取实现价值的行动，让患者过上有意义的幸福生活。

4 结语

目前，关于ACT治疗NSSI的临床效果的实证研究数量依然有限，国内还没有运用ACT治疗NSSI的相关研究，国外的相关研究也很少。这可能由于ACT引入国内时间比较短，还未在国内得到广泛传播，而国外在治疗NSSI时多采用辩证行为疗法，这也导致国外关于ACT干预NSSI的研究很少。在未来的研究中，我们可以将ACT与其他相关疗法的效果进行对比，在证实ACT疗效的同时也能进一步探索ACT的治疗机制，为ACT治疗NSSI提供更多证据。ACT的治疗方法十分灵活，能够根据患者的实际情况设计与患者相匹配的练习。在未来，ACT可能成为临床干预NSSI最常用的心理治疗方法之一。